统计报表格式 (补 充 件)

人身伤亡事故调查报告书

一、单位 二、事故简题 三、事故性质 四、事故发生时间 五、伤亡人姓名 六、性别 七、年龄 八、工种 九、技术等级 十、本工种工龄 十一、健康状况 十二、安全教育情况 十三、伤害程度 十四、受伤部位 十五、事故类别 十六、企业性质 十七、用工类别 十八、事故归属 十九、折算损失工日 二十、直接经济损失 二十一、触电类别 二十二、电压等级 二十三、事故经过 二十四、事故原因 二十五、事故暴露问题

二十六、事故责任及处理情况

二十七、防止事故对策、执行人及完成期限

二十八、事故调查组成员姓名、单位、职务(职称)

二十九、有关附件(包括图纸、资料、原始记录、事故照片、录像等) 三十、事故调查组成员签名 三十一、主持事故调查单位代章 三十二、报出日期

设备事故调查报告书

一、事故单位 二、事故简题 三、事故性质 四、事故起止时间

五、气象条件及自然灾害 六、主设备规范

七、设备制造厂和投运时间 八、设备修复(更新)时间