《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第6期●

指南导读 ●61

应用抗痉挛药物治疗。如果不进行运动治疗，单纯应用抗痉挛药物只能暂时降低肌张力，而不能改善肢体功能。

2.1.4.1 非药物治疗 痉挛的治疗目的是提高功能，要考虑痉挛发生是局部性还是全身性，治疗方法是有创还是无创[23]。典型的治疗痉挛的方法是阶梯式的，开始采用保守的疗法，逐渐过渡到侵入式的疗法。体位摆放、被动伸展和关节活动度训练可以缓解痉挛，而且每天应该进行数次训练。挛缩的矫正方法还包括夹板疗法、连续性造模和手术纠正。目前还没有对不同运动疗法疗效之间比较、是否应用抗痉挛药物疗效比较的可靠证据。现在普遍认为运动疗法可以单独应用，与其他抗痉挛治疗比较，运动疗法可以使患者在功能改善方面获得更大的益处。

2.1.4.2 口服药物 替扎尼定、巴氯芬、丹曲林和安定是常用的治疗痉挛的口服药物。脑卒中患者抗痉挛治疗的对照研究很有限，大多数研究的结论是口服药物可缓解痉挛和疼痛，但没有明显功能改善的结果。一项开放性药物标示剂量逐步调整的研究显示，替扎尼定对恢复期脑卒中患者的痉挛和疼痛有改善作用，而且不会引起运动强度的下降[24]。只有有限临床数据支持丹曲林治疗脑卒中后痉挛是有效的，并且没有影响认知功能的不良反应[25]。有一些资料支持口服巴氯芬用于脑卒中患者的抗痉挛治疗，但口服巴氯芬可产生明显的镇静作用，与其他的疾病相比，对脑卒中患者痉挛的影响要更小[26]。

2.1.4.3 肉毒毒素 多个随机对照研究都支持，肉毒毒素注射治疗可以选择性治疗脑卒中患者的局部痉挛。有研究发现，A型肉毒毒素注射治疗患者的上肢痉挛，可以降低肌张力，扩大被动关节活动度，改善上肢的主动关节活动范围[27]。还有研究表明，在脑卒中后下肢痉挛的患者中，A型肉毒毒素局部注射能有效缓解下肢肌张力，缓解膝关节僵硬和屈曲受限，从而改善步行能力[28]。2.1.4.4 其他方法 一些小型试验证实，鞘内注射巴氯芬可以减轻脑卒中后的痉挛。还有一些外科方法用于治疗痉挛，但是缺乏临床试验证据[29]，其

中最常用的是选择性脊神经后根切断术或破坏脊髓背根入口区，这些侵入性治疗有明显的风险，包括手术并发症和脊髓的意外损伤。

推荐意见：①痉挛的治疗应该是阶梯式的，开始采用保守的疗法，逐渐过渡到侵入式疗法（Ⅰ级推荐，B级证据）。②治疗痉挛首选无创的治疗方法，如抗痉挛肢位的摆放、关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展、夹板疗法等治疗方法（Ⅱ级推荐，B级证据）。③运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌肉痉挛的患者，建议使用口服抗痉挛药物如巴氯芬、替扎尼定等治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。④对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者，建议使用A型肉毒毒素局部注射治疗，以缓解痉挛（Ⅰ级推荐，A级证据）。⑤对以下肢为主的难治性肌肉痉挛的患者，在条件允许的情况下，可以试用鞘内注射巴氯芬（Ⅱ级推荐，B级证据），或者选择性脊神经后根切断术、脊髓背根入口区破坏等（Ⅲ级推荐，C级证据）。2.1.5 运动功能障碍康复训练方法的选择 运动功能的康复训练方法包括传统的肌力增强训练、关节活动度训练，神经生理学方法如Bobath方法、本体感觉神经肌肉促进技术（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）等，以及新兴的康复训练技术如强制性运动疗法、减重步行训练、运动再学习方案等。各种方案都有其理论基础和临床应用实践，并且都有其侧重点和优缺点，在治疗脑卒中运动功能障碍方面，没有证据表明一种康复治疗方法优于其他方法。治疗师可以根据各自掌握的理论体系和患者具体的功能障碍特点，以具体任务为导向，综合实施康复治疗方案[30-33]。

Bobath方法根据运动的神经发育原则，通过抑制运动的异常反应，促进正常运动模式而达到康复目的。PNF方法是通过对本体感受器进行刺激，从而促进神经和肌肉反应能力。强制性运动疗法、运动再学习方案、减重步行训练属于新兴的训练方法。

推荐意见：①建议根据脑卒中患者具体的功能障碍特点，综合应用上述多种理论和技术，制