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指南导读●

《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第6期

在口咽吞咽障碍检测方面的敏感度和特异度。不同医院使用的临床评价内容不同，目前尚无标准的临床床旁评价工具，需要进一步研发适当的评价工具，以利于直接进行研究间的比较和积累数据。临床床旁评价也存在局限性，例如不能发现隐匿性误吸，对干预措施效果判断提供的信息较少，评价结果的信度较低等。因此对于急性脑卒中患者，应该有一种可靠、及时并且经济的仪器评估方法。临床评估还包括评价患者是否存在营养不良及脱水风险。

电视透视下吞咽能力检查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）是采用电视透视X线检查动态评估口、咽和食管上部吞咽功能的方法[64]。可以对吞咽功能进行全面评估，明确患者是否发生误吸及其原因。可以试验性吞咽不同结构的食物、采用不同的姿势和方法来改善吞咽的安全性和有效性。目前还没有一种具有相同可信性的检查方法来评估VFSS的效果，不论从诊断还是治疗的角度，VFSS都是吞咽障碍评估的金标准。但VFSS实施方案尚未标准化，多种参数正常值尚未完全建立，如何解释VFSS检查中的现象尚未达成统一。尽管VFSS观察误吸比较可靠，误吸究竟具有什么样的临床意义，目前的文献报道还存在争论。其他有关VFSS的缺点还包括：不能进行床边检查，因存在辐射不适于短期内反复检查，有认知障碍的患者不能配合检查，不能完全模拟日常进食状态等。

有研究表明，纤维光学内镜吞咽评估（fiberoptic endoscopic examination of swallowing，FEES）可以作为价格便宜、便于携带、结果可靠的VFSS的替代方法。在检测渗透、误吸和滞留方面，该方法同VFSS同样有效。对于检测渗透和误吸的敏感性和特异性最好。另外，FEES对于观察食团经过下咽部的运动过程和评估气道保护方法也是一个有效的工具。但是FEES不能评估吞咽的口腔预备期、口腔期异常及吞咽过程中食团的运动情况[65]。

推荐意见：①吞咽功能障碍的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行

（Ⅰ级推荐）。②VFSS和FEES都是评估吞咽障碍的有效方法。在不同的医疗中心、针对不同的患者群体时，临床医生应该权衡利弊，谨慎选择（Ⅱ级推荐，B级证据）。③所有吞咽障碍患者均应进行营养及水分补给的评价，定期监测患者体重变化（Ⅱ级推荐，B级证据）。

2.6.3 吞咽障碍的治疗与管理 吞咽障碍的治疗与管理的最终目的是使患者能够安全、充分、独立摄取足够的营养及水分，避免误吸、营养不良及脱水，尽可能恢复正常进食。吞咽障碍的管理由多学科人员共同参与，根据吞咽功能仪器检查结果制定。吞咽障碍的治疗涉及代偿性及治疗性方法。代偿性方法包括保持口腔卫生、进食姿势的改变、食物性状的调整等。治疗性方法主要是通过直接（有食）及间接（无食）训练来改变吞咽的过程，改善患者的运动及感觉，包括温度触觉刺激、吞咽手法等方法，两者也可结合使用。代偿性方法可以在短时间内帮助患者克服感觉运动障碍，有效地改进食物性状、应用姿势或手法对于特定患者来说是有效的，这一点已经通过电视透视检查得到证实。然而这些技术不能使患者吞咽生理的变化持续较长时间，因此常短期应用。没有充分证据证实温度刺激和生物反馈方法对吞咽延迟治疗有效。其他治疗方法的应用例如感觉强化或者促进性锻炼，也缺乏证据支持。

对于脑卒中患者营养干预，2006年FOOD研究是涉及3个研究内容、多中心、国际化的随机对照试验，研究对象为近期脑卒中患者。第一个试验主要观察常规经口营养补充是否可改善脑卒中患者的预后，结果并不支持常规给予脑卒中患者经口补充营养，至少在营养状况良好的患者群体不需要。FOOD研究还观察了胃肠喂养的时间和方法是否影响吞咽障碍脑卒中患者的预后[70-71]。鼻胃管长期应用会出现一些并发症，并影响吞咽功能的恢复，而经皮内镜下胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）是有效方法之一。

推荐意见：①吞咽评估之后可以采用改变食物性状和采取代偿性进食方法如姿势和手法等改善患者吞咽状况（Ⅱ级推荐，B级证据）。②对