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指南导读●

《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第6期

偏瘫上肢的屈肌痉挛模式；在转身、从椅子上站起及需要用另一只手拿东西时，妨碍健侧手臂保持姿势及支撑；妨碍上肢的代偿性摆动及步态训练中对患侧的指导；影响患者外部辨别觉及本体感觉的输入；由于制动引起的血液及淋巴回流障碍。在刺激肩关节周围稳定肌的训练，保持肩关节全范围无痛性活动度的治疗中，应当注重肩胛骨的被动活动，因为纠正肩胛骨的位置是十分重要的。一个包括7个临床实验的荟萃分析结果显示，经皮电刺激结合传统方法治疗肩关节半脱位，可以使患者肩关节半脱位的程度平均减轻6.5 mm，而单独应用传统方法治疗患者肩关节半脱位仅平均减轻1.9 mm。证据还支持应在脑卒中早期而不是恢复期就开始进行肩关节半脱位的防治[98-99]。

推荐意见：①对于严重肌肉无力、有发生肩关节半脱位危险的脑卒中患者，推荐使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的发生率，且优于单独使用传统治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。②对于肩关节半脱位患者，建议使用牢固的支撑装置防止恶化（Ⅲ级推荐，C级证据）。③持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位（Ⅱ级推荐，B级证据）。

3.6 关节挛缩 脑卒中患者由于运动功能损害的持续存在，常常导致关节发生挛缩而使关节活动度减小。肩关节外旋、前臂旋后、腕和指的伸展、踝背屈、髋内旋的受损尤其常见。一项研究表明，使肩关节持续保持最大程度的舒适的外旋位，能够维持肩部外旋的活动范围[100]。一项系统评价对脑卒中患者使用的支具进行调查（如踝关节、膝关节、腕关节、肘关节部位的支具，这些关节可单独取模，或者几个关节一同取模用于制作支具），发现支具能够改善关节活动度，而对肢体痉挛没有作用或者作用轻微[101]。

推荐意见：①对于可能发生挛缩的患者，采用能够使肌肉持续保持拉长状态的姿势来维持关节活动度（Ⅱ级推荐，B级证据）。②建议对已发生关节挛缩的患者采用支具扩大关节活动度（Ⅱ级推荐，B级证据）。

3.7 压疮 大约9%的住院患者和23%在家庭护

理的患者会发生皮肤压疮。这种情况很难处理而且费用昂贵，通常导致疼痛、皮肤受损，并延长住院时间[101-103]。早期识别压疮高危患者并由护理人员参与合作来预防压疮至关重要。压疮高危患者可能具有以下情况：①自主活动能力受损；②糖尿病；③外周血管疾病；④尿便失禁；⑤体重指标过高或过低；⑥感觉障碍；⑦并发其他恶性疾病。应用可靠有效的压疮危险性评估工具，如Braden量表，有助于预测压疮的产生。压疮的干预措施包括：适当的体位、定时翻身，正确的移乘技术，应用气垫床和海绵垫，酌情使用预防压疮的辅料，及时清理大小便，改善全身营养状况。

推荐意见：①建议对脑卒中患者进行压疮危险性评估，至少每天检测1次，可采用标准的评价方法如Braden量表（Ⅰ级推荐）。②建议通过摆放适当的体位，定时翻身，应用气垫床和海绵垫，酌情使用预防压疮的辅料，及时清理大小便，改善全身营养状况来预防压疮，应避免使用圆形气圈（Ⅱ级推荐，B级证据）。

3.8 深静脉血栓 深静脉血栓和与之相关的并发症肺栓塞，是脑卒中后数周内非常严重的危险状况。当前应用的几种预防脑卒中患者深静脉血栓的方法包括早期运动、抗凝、间歇气压、弹力袜等。有/无他人辅助下每天步行至少50英尺可使脑卒中后深静脉血栓的发生率明显下降[104]。

虽然没有直接临床证据支持，但是组织化卒中机构均认为，早期运动可能对防止深静脉血栓非常重要。在药物预防深静脉血栓方面，1997年的IST研究证实，低剂量未分级肝素对缺血性脑卒中患者是安全的，可用于深静脉血栓的预防[105]。在多项随机对照试验和系统评价研究中，肝素和低分子肝素都能预防卒中后深静脉血栓和肺栓塞。但是，这些研究也证明，在缺血性脑卒中发病后几天或者几星期内使用这些治疗方法都可增加出血危险。低分子肝素比解聚的肝素更能有效地预防深静脉血栓，但是对深静脉血栓的最终结果如肺栓塞、颅内出血或者死亡的影响，还不能确定[106-107]。对于某些患者，例如有深静脉血栓或肺栓塞病史、