《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第6期●

指南导读 ●69

荐，B级证据）。②应避免肩部过度屈曲、外展运动和双手高举过头的动作，这些活动很难控制肩部外展范围而导致肩痛（Ⅰ级推荐，B级证据）。③功能电刺激可提高肩关节无痛性活动范围，减轻疼痛程度（Ⅱ级推荐，B级证据）。④对痉挛造成的肩痛，局部注射A型肉毒毒素可减轻肩痛（Ⅱ级推荐，B级证据）。

3.4 肩手综合征 肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）又称反射性交感神经营养不良（reflex sympathetic dystrophy，RSD），于1994年被国际疼痛研究学会归纳为复杂局域疼痛综合征（complex regional pain syndrome，CRPS）Ⅰ型，即与交感神经介导性密切相关的疼痛。肩手综合征发病率及发病年龄各文献报道不一，多为10%～75%，在45～78岁之间，影响肢体功能恢复。临床上主要表现为疼痛、感觉异常、血管功能障碍、水肿、出汗异常及营养障碍[94]。不适当的被动活动导致肩关节外伤是引发肩手综合征的重要原因，其他原因还包括患者早期不正确运动模式导致的肩、腕关节损伤，上肢体液回流受阻以及中枢神经损伤后血管运动功能障碍。另外，手关节的过度牵拉也可引起炎性反应，出现水肿及疼痛。输液时液体渗漏也可能是造成肩手综合征的重要原因之一。肩手综合征的出现还与外周神经损伤有关。非同步对照研究表明，限制过度被动活动可减少偏瘫后肩手综合征的发生。对于轻度肩手综合征患者单纯康复治疗即可有效，而单独应用药物治疗肩手综合征却很难奏效。非甾体类抗感染药物作用较小，短期全剂量应用类固醇激素，并在几周内减量可能有助于肩手综合征的恢复。其他药物如兴奋性谷氨酸NMDA受体拮抗剂及γ-氨基丁酸（gamma-amino-butyric acid，GABA）受体兴奋剂、钙通道拮抗剂、神经节阻滞剂、降钙素（calcitonin）及骨再吸收抑制剂（alendronate）、其他抗抑郁及抗焦虑药物，也许能够缓解肩手综合征患者的疼痛，但对水肿、皮肤颜色改变及关节活动度等方面没有作用。经皮神经电刺激（transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS）可刺激脊髓纤维，从而抑制

小直径痛觉传导纤维的活动，对肩手综合征有一定治疗作用[91]。研究表明，连续被动活动配合适度抬高患肢有助于减轻水肿，联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效[95]。在肩手综合征的早期阶段，外用加压装置的应用，如压力服、活动夹板，可减轻肢体末端肿胀，这种装置推荐在夜间使用[96]。

推荐意见：①对肩手综合征患者，建议适度抬高患肢并配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。②对于手肿胀明显的患者可采取短期应用类固醇激素治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。③外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀（Ⅲ级推荐，B级证据）。

3.5 肩关节半脱位 脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为17%～81%，多数在起病3个月内发生[97]。脑卒中早期，肩关节周围肌肉张力下降，关节囊松弛，肩关节失去正常的锁定机制，可能出现肩关节半脱位。而此时前锯肌和斜方肌上部不能维持肩胛骨位于正常位置，肩胛骨下沉、下旋，使肩关节更易发生半脱位。脑卒中患者患侧肩关节还丧失了从相关肌肉的反射及随意活动中得到的支持，在治疗过程中如果卧床体位不当、直立位时缺乏支持、不适当的牵拉上肢均可造成肩关节半脱位。肩关节半脱位是否是肩痛的原因尚存在争议。肩关节半脱位的评定方法有多种，应用较多的是通过肩关节正侧位X线检查测量肩峰下缘与肱骨头关节面之间的最短距离及肩峰下缘中点与肱骨头中心之间的距离。处理和治疗肩关节半脱位的目的包括：矫正肩胛骨的位置，恢复肩部原有的锁定机制；刺激肩关节周围肌肉，使之产生肌张力和主动收缩；在不损伤关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性全范围被动活动。对于是否使用悬吊绷带尚有不同意见。一项系统评价研究发现，没有充分的证据证明支持性装置（例如吊带，轮椅上的附带装置）能够防止肩关节半脱位的发生。将上肢吊于胸前的方法还会产生不利的影响，包括：产生疾病失认，使偏瘫上肢从全身运动中产生功能性分离；加重