《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第6期●

指南导读 ●65

许多文献论述了语言产生涉及的各个方面，包括发音、呼吸、韵律、发音运动和共振等，并对干预方法进行介绍，包括肌肉功能的刺激（口部肌肉系统的训练，生物反馈或热刺激），增强和替换交流系统，人工发音器官辅助装置（如腭托），代偿措施（如减慢语速），或者辅助翻译构音障碍患者语言的一些方法[60-61]。

检验这些干预方法的个案研究和病例报道显示，生物反馈对提高语音和改变强度有效，扩音器能有效提高语音，腭托能有效纠正腭咽闭合不全患者鼻音过重的现象，并且提高音量。国内研究显示，康复训练与发音肌肉电刺激的联合治疗对脑卒中后遗症期运动性痉挛型构音障碍患者可能有效[62]。

推荐意见：①建议由言语治疗师对存在交流障碍的脑卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，对语音和语义障碍的患者进行针对性的治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。②建议脑卒中后失语症患者早期进行康复训练，并适当增加训练强度（Ⅰ级推荐，A级证据）；集中强制性语言训练有助于以运动性失语为主的患者的语言功能恢复（Ⅱ级推荐，B级证据）。③对构音障碍的脑卒中患者，建议采用生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，应用降低语速、用力发音、手势语等方法进行代偿（Ⅲ级推荐，C级证据）。④对严重构音障碍患者可以采用增强和代偿性交流系统，来提高和改善交流能力（Ⅲ级推荐，C级证据）。

2.6 吞咽障碍的康复 吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，其发生率在22%～65%。吞咽障碍常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息、脱水和营养不良。脑卒中后误吸可能与发生肺炎的高危险性有关[63-64]。对于有吞咽障碍的脑卒中患者需要及时正确地评价，采取适当的有针对性的康复治疗措施及营养支持。但目前许多医院脑卒中后吞咽障碍的检出明显不足，处理相对滞后，指南的目的就是指导临床医生早期发现吞咽异常，采用适当的方法来增加食物和

液体的摄入，以减少吞咽障碍造成的病死率。本指南适用于脑卒中急性期到恢复期的持续医疗，但主要侧重于急性期的治疗过程。吞咽障碍的诊断包括筛查、系统评估。所有急性脑卒中患者均应进行吞咽功能的筛查，对筛查异常的患者应由专业人员进行临床系统评估，以确定诊断及制定治疗方案。

吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够达到安全、充分、独立摄取足够的营养及水分[65]。吞咽障碍的治疗应是个体化的，可能涉及代偿性的方法，包括改变姿势，提高感觉输入，调整吞咽动作，制定主动练习计划或者调整食谱，还包括非经口进食、心理支持、护理干预等[66-68]。Mepani等对Shaker吞咽功能治疗法进行小规模随机临床试验，结果显示治疗组吞咽功能得到明显改善[69]。

2.6.1 吞咽障碍的筛查 尽管筛查不足以确保安全的吞咽过程，但对尽早发现可能有吞咽障碍的患者至关重要。床旁筛查的目的是发现有误吸、营养不良、脱水风险及需要专业人员进一步评价的患者。吞咽功能的筛查通常在患者入院24小时内完成。筛查能帮助临床医生识别高风险吞咽障碍患者，确定患者是否需要进一步评价。筛查的方法种类较多，目前尚无一种既敏感又特异的方法。

推荐意见：①建议所有急性脑卒中患者经口进食、进水前均应完成吞咽功能筛查。应有经专业训练的医务人员（言语治疗师、医师或护士）在入院24小时内进行筛查（Ⅰ级推荐）。②2周内应每天进行吞咽功能的监测，明确是否能快速恢复。饮水试验可以作为脑卒中患者判断误吸危险的筛选方法之一。但约有1/3～1/2的误吸患者为隐匿性误吸，需要进一步的仪器检查明确诊断（Ⅱ级推荐，B级证据）。③建议筛查发现有误吸风险的患者，不应经口进食、进水，应进行进一步临床系统评价（Ⅱ级推荐，B级证据）。

2.6.2 系统评价 对吞咽功能进行系统评价的目的是明确吞咽障碍及障碍产生的机制并制定治疗计划等。吞咽功能的评价分为临床评价及仪器评价。两个系统评价评价了临床床旁评估（CBA）