《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第6期●

指南导读 ●71

遗传性血栓形成倾向或病态性肥胖，使用低分子肝素可能利大于弊。目前尚无随机双盲临床试验来研究抗凝剂对颅内出血性脑卒中在深静脉血栓预防上的应用。低分子肝素能有效预防深静脉血栓而且使用方便（通常每天1次），然而对老年人和肾功能不全的患者来说，低分子肝素要慎用，提示标准肝素在某些情况下也有一定优势。

深静脉血栓的非药物治疗包括分级弹力袜、间歇气动压力装置以及早期运动。分级弹力袜确实能减少术后深静脉血栓的发生率，但是对脑卒中患者的作用还不确定。使用弹力袜可能带来的好处应该超过其带来的危险，这些危险包括急性肢体的缺血（尤其是并发糖尿病的脑卒中患者）、周围神经病和周围血管疾病。为预防肺栓塞的发生，对于一些具有深静脉血栓高风险或不能应用肝素的患者可考虑安置临时或永久性下腔静脉滤器[106]。

推荐意见：①所有脑卒中的患者均应评价深静脉血栓的风险。患者运动功能障碍，并发充血性心衰、肥胖，既往有深静脉血栓或肺栓塞病史、肢体外伤或长骨骨折，其发生深静脉血栓的风险较大，早期运动是预防深静脉血栓的有效方法（Ⅰ级推荐）。②对有高度深静脉血栓或肺栓塞危险的特定患者，可权衡利弊后使用预防剂量的肝素或低分子肝素。应注意由于使用肝素引起的血小板减少症，在使用7～10天后要进行血小板计数检查（Ⅱ级推荐，B级证据）。③可考虑应用分级弹力袜及间歇气动压力装置作为辅助治疗措施（Ⅱ级推荐，B级证据）。④对有肺栓塞风险同时有抗凝禁忌的患者可考虑安置临时或永久性下腔静脉滤器（Ⅱ级推荐，B级证据）。⑤推荐使用抗血小板药物以预防缺血性脑卒中患者深静脉血栓或肺栓塞的发生（Ⅰ级推荐，A级证据）。3.9 跌倒 跌倒是65岁及以上老年人外伤性致死的首位原因。脑卒中患者多伴有运动障碍，跌倒风险较高。研究显示，约有40%的脑卒中患者在病后的6个月内出现过跌倒[108-109]。辨别跌倒的高风险患者，进行适当的住院设施环境改造及安全教育是至关重要的。

推荐意见：①所有的脑卒中患者在住院期间均应进行跌倒风险评估。对高风险患者要采取措施，预防跌倒（Ⅱ级推荐，B级证据）。②患者、家属及看护者均应接受预防跌倒的宣教（Ⅰ级推荐）。4 日常生活活动能力和生活质量的康复

4.1 日常生活活动能力（ADL） ADL是指人们在日常生活中进行的各项活动，分为基本日常生活活动能力与工具性或扩展性日常生活活动能力（IADL）。常用的ADL量表评价方法有Barthel指数或改良Barthel指数、功能独立性测量（Functional Independence Measurement，FIM）等。IADL评定量表有Frenchay活动指数、功能活动性问卷等[110]。提高脑卒中后ADL是脑卒中康复最重要的目标之一。Richards等的一项调查研究显示，患者康复训练中有相当多时间用于ADL训练。但是现在没有研究来检验哪种方法对于提高ADL最有效[111]。经典的ADL训练是将恢复性训练（运动功能训练）和代偿性训练（如单手技术，无障碍设施）结合起来，共同应用。由于住院时间短，住院患者进行IADL训练的时间要少得多。

许多关于住院患者康复的研究显示[112-113]，脑卒中患者从入院到出院，ADL能够获得提高。Teasell等报道，即使患者功能障碍严重，也能从扩展的康复中获得ADL的提高。已经收集到的证据提示，对患者进行ADL和IADL训练可以获得更好的独立生活能力。另有研究报道[114]，与单纯ADL训练相比，训练患者在完成ADL训练任务前，想象完成任务的顺序和可能遇到的问题以及解决的办法，可以使患者的ADL改善更明显。

另外，康复的训练量和训练类型也影响着ADL和IADL的结果[115-118]，脑卒中后住院时间短的患者功能改善相对差一些。在另一项研究中，De Wit对4个国家康复机构的康复效果进行比较发现，英国康复机构的ADL结果最令人满意，与其他3个国家相比，英国的机构提供了更多实用的代偿性ADL技术训练[116]。Jette等的研究结果显示，康复治疗强度与ADL的恢复成正相关[117]。

推荐意见：①Barthel指数评价及改良Barthel指数评定均经过信度、效度检验，简单，信度