附表三： 山西省建设项目主要污染物排放总量置换方案环境保护部门审核汇总表申报单位（全 名） 生产设施地址 申请项目名称 行业类别 总投资（万元）建设单位申请主要污染物排放总量（吨/年）二氧化硫 氮氧化物 烟尘 粉尘 化学需氧量 氨氮核定主要污染物排放总量（吨/年）主要污染物名称 二氧化硫 氮氧化物 烟尘 工业粉尘 化学需氧量 氨氮 （盖章） 年 月 日 注：此表作为建设项目主要污染物总量核定文件附表，由负责审核主要污染物排放总量的环境保护行政主管部门填写。 审核部门意见 核定量 核定置换量 置换比例 （% ） 置换方式 自有量 拟交易量 置换行业范围限制 置换区域范围限制19