4．出院之前，须记一次病程记录。

5．阶段小结：规定满一个月记录一次。

四、各级医师签名：

1．住院病历或住院记录：自上而下，逐级签全名。

2．病程记录：自右到左，逐级签全名。

五、病历书写要求：

1．字迹清楚，书写整洁，标点符号使用正确。

2．不得挖补、剪贴、刀刮。

3．书写者用蓝色钢笔，需修改时，用双斜杠作为修改符号，上级医师修改用红色笔。

4．上级医师（或带教老师）修改后不要在修改处签名，按说明中第四条执行。

六、三级医师查房：

1．书写上级医师查房记录时，应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。

2．主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成。

3．上级医师的查房记录须由查房医师审阅并签名。

七、化验单：

三大常规化验单，与其他化验单（如生化等）分开张贴，按日期顺序张贴。

八、专科住院病历统一使用表格式病历，并报医务处备案。

九、出院病历整理：

1．由护士按照《出院后病历装订顺序》的要求进行初步的整理，并在首页“病历整理者”一项用钢笔签名，写明页数。

2．病案室工作人员应按规定对出院病历进行审核检查，整理装订。发现问题，及时通知有关医师补写、更正。“病历整理者”必须签名，“编码员”由当月负责疾病分类编码的病案管理人员签名。

八、门、急诊首诊负责制

对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍