附：病历书写说明

为认真执行江苏省卫生厅《病历书写规范》，针对其中部分内容，我院作出统一要求，目的在于提高文件书写质量，特作如下说明：

一、病历首页填写：

1．填写完整，不得缺项，保持清洁，空格要用斜线划去。

2．婚况：选填代号1未婚、2已婚、3丧偶、4离异、5其他如：未婚填“1”。

3．身份证号、邮政编码由住院处提供（见入院通知单后面），或询问病员，由住院医师填写。

4．出院诊断中医第一诊断须加证型。

5．"准确度”及“病历质量”由负责病历质量检查者填写。

6．"损伤和中毒外部原因”、“根本死亡原因”、“病理诊断”若没有，须写“无”。

7．未做手术者，在“手术名称”栏中空格处写“无”。

8．“过敏药物”包括食物中毒，用红笔填写。

9．"ICD编码”及费用类别由病案室填写。

10．“病历整理者”由护士和病案管理人员分别签名。

二、住院病历：

1．住院病历由实习医师、毕业后第一年住院医师书写。

2．入院记录由住院医师（或床位医师）书写。

3．再入院记录由住院医师书写“第X次入院记录”。

4．24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者、入院时间、记录日期、主诉、入院情况（病史及体检）、入院诊断、诊治经过、出院（死亡）时间、出院情况（或死亡原因）、出院（死亡）诊断、出院医嘱、医师签名。

三、记录：

1．病程记录另起一页，其标题单独占一行，并用蓝笔书写于中央，首次病程记录不需要列题。

2．出院记录：其标题另列单独占一行，并用蓝色笔书写于中央。出院带药，要具体写出药物名称、剂量等。

3．补充诊断或修正诊断一律用红笔写在入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名（住院医师自己修正诊断及签名仍用蓝笔）。