(3)实习医师书写的病历，需经本院住院医师审查，并应用红笔做必要的补充修改及用蓝黑水笔签名。住院医师另写住院记录，主治医师审查用红笔修正蓝黑笔签字。

(4)再次入院者应写明“第x次住院记录”。

(5)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

(6)病程记录包括病情变化，检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊治意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。新入院的病人病程记录应每天记录一次，需连续记三天。对病情稳定的患者至少三天记录一次病程，慢性病人至少五天记录一次。危重病患者应随病情变化及时记录，并注明时间。手术后患者应连续记录三天。病程记录由经治医师记载，上级医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

(7)科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊，由会诊医师填写记录并签字。

(8)手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后记录，均应详细做好相应记录。

(9)凡移交病员均需由交班医师写出交班记录，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，阶段小结由经治医师负责记录。

(10)凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转科记录由转入科室医师于患者转入后24小时内书写。

(11)各种检查报告单由住院医师按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

(12)出院记录或死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括入院情况、入院诊断、住院期间各项检查要点、诊疗过程、效果、出院诊断及医嘱，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救经过及主要措施、死亡原因、死亡时间、死亡诊断，由经治医师书写，科主任或副主任医师以上医师审查签字。死亡病例讨论也应做详细记录。

4．中医院的护理病历要反映中医特色，进行辨证施护，护士长要进行检查、修改并签字。