上海市地方标准

附录B （规范性附录） 上海市老年照护等级评估表

给出了老年照护等级评估表的内容和格式。

上海市老年照护等级评估表

申

请

人

姓

名

：

区

县

／

街

镇

：

评估表

编号

： ( 区县号 ) – ( 街镇号 ) -

1. 首次评估 2. 复核评估

评估类别

： 3. 持续评估

评估次数： 第 次

上次评估日期： 年月日

本次评估日期：

年月日

评估员姓名：

表B.1