艾滋病自愿咨询检测工作实施方案(13)

为贯彻落实我国政府有关艾滋病防治的五项承诺、“国务院关于切实加强艾滋病防治工作的通知”及卫生部、财政部“艾滋病免费自愿咨询检测管理办法”有关精神,对全国艾滋病自愿咨询检测工作的实施要点、内容、方法与督导评估等提出具体要求和技术标准,以指导、规范和促进全国艾滋病自愿咨询检测工作的开展。

附件 2 编号： □□□□□

咨 询 个 案 登 记 表

地区： □□□□ 单位：

单位类型： □

1． 疾病控制中心

2． 综合医院

3． 性病门诊

4． 妇幼保健院

5． 结核病防治中心

6． 计划生育门诊

7． 其他 （请说明）

一．求询者信息：

代码：

性别：1.男 2.女

民族：

出生日期： 年 月

省/自治区： 城市/县：

二．检测前咨询信息：

求询的主要原因（单选）

1. 大众宣传

2. 持咨询卡就诊

3. 性伴通知

4. 自觉有艾滋病症状

5. 有性病症状

6. 有吸毒行为

7. 性接触

8. 共用针具

9. 有卖血史

10. 有输血和使用血液制品史

11. 产前检查

12. 职业暴露

13. 医务人员转介

14. 再次检测

15. 要求进行HIV检测

16. 其他

三．评估求询者的类型（可多选）：

1． 异性性接触

2． 同性性接触

3． 性病病人

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