临床诊疗指南与共识

中华乳腺病杂志（电子版）２００９年２月第３卷第１期ＣｈｉｎＪＢｒｅａｓｔＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ２００９，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．１·９９·血量超过４００ｍｌ应果断手术止血，可在原切口打开，插入腔镜，反复冲洗清除积血，找到出血点妥善止血。

６．４　皮瓣和乳头、乳晕坏死

皮瓣坏死可因用悬吊法建立操作空间时拉钩过度牵拉损伤或电凝烧灼损伤而致，手术时需特别注意游离皮瓣的厚度和电凝操作时间。皮下全乳腺切除术后发生乳头、乳晕坏死常是因血运障碍引起。术中要特别注意保护真皮下血管网。切断处理乳管时应避免用超声刀或电刀长时间持续操作。企图直接用超声刀切断集束乳管时可因局部过热导致局部细小血管的热损伤，引起术后乳头血供障碍坏死，应注意避免。

６．５　避免重要血管神经损伤

因对腔镜下解剖特点不熟悉、重要结构特征不了解，可能发生重要血管、神经损伤。因此，必须经过专门学习训练方可开展相应乳腺腔镜手术。

７　常用乳腺腔镜手术术式

目前已经在乳腺外科开展比较成熟的乳腺腔镜手术方式包括：腔镜腋窝淋巴结清扫术、腔镜乳房皮下腺体切除术、胸腔镜内乳淋巴链切除术和腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治术。

７．１　腔镜辅助乳腺癌改良根治术

腔镜辅助乳腺癌改良根治术是在常规手术原则下借助腔镜技术完成小切口乳腺癌手术，直视下进行腔镜操作，而且易于掌握手术层次和游离皮瓣厚度，术中可避免对肿瘤的挤压，更加符合无瘤手术的原则。

７．１．１　手术适应证：乳房松弛下垂不明显并符合以下条件之一者：（１）有保

无明留乳房指征的乳腺癌患者不能接受保乳手术者；（２）临床ⅡＡ期乳腺癌，

显皮肤和深部浸润；（３）保留乳头和乳晕复合体要求肿瘤边缘至乳晕边缘距离≥２ｃｍ，且术前超声或Ｘ线证实乳头、乳晕部无癌浸润征象；⑷腋窝淋巴结无明显肿大、融合及与腋静脉无明显黏连。

７．１．２　麻醉和体位：气管插管全身复合麻醉。术侧肩背部垫高、手术床稍倾斜以便于腔镜操作。

７．１．３　切口选择：取以肿瘤为中心的横梭形切口，如术前超声或Ｘ线检查证实肿瘤位于乳腺组织内无皮下浸润时，切口距肿瘤边缘１ｃｍ，切口不需向两