鼻咽癌2016年新版国际分期

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最为理想。但是，大部分非流行地区放疗中心只有

少量病例，即使大的肿瘤中心也罕见有大的样本量。尽管如此，我们确信本结论将适用于不同的国家，如同已经证实的被全球支持的第５版ＡＪＣＣ／ＵＩＣＣ分期系统一样，该里程碑式的发展是我们采用香港数据与ＡＪＣＣ／ＵＩＣＣ第４版分期系统数据结合而设计出改良的鼻咽癌分期系统。

对于Ｔ分期，主要变化是Ｔ４期软组织侵犯定义。根据ＡＪＣＣ第７版癌症分期手册，咀嚼肌间隙由围绕颈深筋膜表层的咀嚼肌组成，从翼內肌和翼Ｎｇ等２００７年首次报道用下颈部（定义为侵

犯超过环状软骨下缘，即Ⅳ和Ｖｂ区，表２）取代锁骨上窝对于预后无影响。中国２００８分期也采用该标

［２４－２７］

准（２００８版本）。由于该标准容易实施，用影像分区替代体检重复性更好，因此争议很少。虽然目前的数据显示这种取代并未改变Ｎ－ＦＦＳ和Ｄ－ＦＦＳ的ＡＩＣ和ｃ－ｉｎｄｅｘ，ＯＳ的ｃ－ｉｎｄｅｘ维持不变（表３）。［２３］

但是，我们同意Ｌｅｅ等的观点，由于样本量太少对分期无影响，因此不再进一步对Ｎ３期进行分组。

ＯＳ类似（图３），因此支持继续使用Ｎ３分期标准。

［３３］

外肌延伸到咬肌和颞肌（表２）。本研究同意Ｓｚｅ等［１７］

观点：翼內外肌受累并不像超过翼外肌外侧侵犯一样生存率差。临床中，翼內肌／翼外肌侵犯者预后差可能是因为同时其他解剖结构的侵犯。我们的资料显示，无其他Ｔ３或Ｔ４期解剖结构侵犯的患者，其ＯＳ与邻近软组织侵犯者无区别，包括翼內肌或翼外肌、椎前肌和单一咽旁间隙侵犯（图１Ａ）。翼突结构侵犯归为Ｔ３期，因为其预后类似于其他颅底侵犯（图１Ｂ）。我们的资料同时证实，广泛的软组织侵犯预后差，与颅内侵犯和颅神经麻痹预后一样（图１Ｃ），应该归为Ｔ４期。

鉴于上述理由，推荐的第８版分期的变化包括将翼內肌／翼外肌侵犯由Ｔ４降为Ｔ２期，增加了椎前肌侵犯定义为Ｔ２期的标准（表２），将定义不清的咀嚼肌间隙和颞下窝更换为更明晰的软组织侵犯的描述（表２）。这些变化将有助于明确是否需要采用化疗。虽然积极的同步化疗加或不加辅助化疗是Ⅳ期的标准治疗方案，但是Ⅱ期患者是否从化疗中获益并不明确（尤其是使用ＩＭＲＴ技术后），即使使用化疗，优先推荐单纯同步放化疗。由于翼內肌／翼外肌侵犯降期为Ｔ２期，这些患者如果不存在其他不利因素，将避免不必要的化疗。

虽然Ｔ１与Ｔ２期之间的Ｄ－ＦＦＳ和ＯＳ仍相近，但是Ｌ－ＦＦＳ不同（Ｐ＝０畅０４８）。另外，即使Ｔ２与Ｔ３期之间Ｌ－ＦＦＳ和Ｄ－ＦＦＳ相近，但是ＯＳ不同（Ｐ＝０畅０４３）。上述结果支持将翼內肌／翼外肌侵犯降为Ｔ２期。

对于Ｎ分期，目前的ＡＪＣＣ／ＵＩＣＣ第７版分期系统［７－８］将Ｎ３期分为Ｎ３ａ和Ｎ３ｂ期。淋巴结最大径＞６ｃｍ定义Ｎ３ａ期，而锁骨上窝淋巴结转移则为Ｎ３ｂ

期［３］

。由于仅有少数患者出现巨大的淋巴结转移

而无锁骨上窝（３５例）或下颈部转移（１１例）［３］

，因此难于评价淋巴结大小这个指标对于预后的影响。由于Ｎ３ａ期与Ｎ３ｂ期生存类似，特别是其Ｄ－ＦＦＳ和

与测量的最大径＞６ｃｍ指标结合归为Ｎ３期后，第８版建议的调整后的相邻Ｎ分期在Ｄ－ＦＦＳ和ＯＳ均显示明显差异。

临床分期方面，本研究同意Ｌｅｅ等［３３］

的结果：没必要将Ⅳ细分为Ⅳ期类似Ａ和Ⅳ（７２％Ｂ期，因为Ｔ４与７０％

Ｎ０－２期的５年ＯＳ与Ｔ１－４因此，将局部区域晚期的Ｎ３，Ｐ＝０畅１１４）。Ｔ４或Ｎ３期并入同一个亚组Ⅳ然ＴＡ期。但是并不建议进一步将期与Ⅱ期的ＬⅠ、Ⅱ－ＦＦＳ期合并相近，但考，虽１虑到ⅡＮ０期只有４％，Ⅰ期患者可能从化疗中获益，因此仍将Ⅰ、Ⅱ期分开。

鼻咽癌全球分布不均匀，亚洲占总数８０％。根

据２０１２年ＧＬＯＢＯＣＡＮ统计数据［３４］

，全球新发鼻咽癌８６６９１例，３３１９８例（３８％）发生在中国。中国的癌症中心十分关注鼻咽癌分期进展，虽然大部分国家采用ＡＪＣＣ／ＵＩＣＣ分期系统，中国是唯一采用不同

鼻咽癌分期的国家。Ｐａｎ等［２５］

比较两种系统的研究显示ＡＪＣＣ／ＵＩＣＣ第７版Ｔ分期的预后价值更为优越，而中国２００８分期的Ｎ分期则更好。两套分期系统临床分期对Ｏｕｙａｎｇ分期更好等ＯＳ的预测作用具有可比性。

［２６］

认为采用ＩＭＲＴ的结果中国２００８分期的Ｎ。本研究支持融合两种分期的优点。

总之，第８版分期建议采用相对简单且重复性好的下颈作为Ｎ３期的标准，明确了的Ｔ２期标准，避免含糊不清的定义；取消了对预后影响不大的亚组。这些变化导致相邻分期或亚组之间的生存风险比差异更明显，同时改善了Ｔ分期对所有节点和总分期对Ｄ－ＦＦＳ、ＯＳ的ＡＩＣ和ｃ－ｉｎｄｅｘ。在高发地区与国际多学科专家共同合作努力下，势必产生一个全球统一的分期系统。

建立最优化的ＴＮＭ分期系统之后，再通过其它

独立预后因素进一步改善其预测作用，对指导治疗和评估医疗资源的性价比十分关键。有数据显示肿瘤体积是不良预后因素之一，但是目前不纳入分期