上级医师查房记录(9)

医学资料

其次，对回忆我在一家医院当院长时间处理的纠纷,这个纠纷就是入急诊几个小时转到心血管科后就死亡的病历,那时间值班的主治医生没有细细地问病史,连鉴别诊断也没有写好,病历是由一位实习生写的，实习生也没有细细问病史，在婚育史那里写了：“已婚已育，育有2儿1女，家人和配偶均健康”，等死亡后,家属第一就是封存病历,问题就出在病历的书写方面了。死者家属就否认了病例的真实性，因为死者只有一个独生儿子，配偶早已经去世，因为病历的问题，医院只好赔了3万，所以我们要强调对实习生的病例的管理。

第三，现在医院一般要求是在1周内必须有2次以上的主治医师查房，1次以上的副高职称以上查房记录，第一次的（副）主任医师查房和主治医师查房必须详细。我们要把握上级医师的整个临床思维，认真分析他们思考问题的方向和鉴别诊断的突破口，并在病记中体现，包括有些是我们不是很赞同的他们的经验用药。这样不仅可以得到上级医师的赏识，同时也是保护我们自己的表现，哪怕有纠纷问题出现也有上级医师的记录在案撑着。

对于上级医生查房，首先应该明确的写出患者的入院情况，基本就是首程的再次复述，接下来就是自己的查房内容，包括患者的今日的体检结果，检验报告，还有自己的初步诊断，接下来是上级医生的查房，包括上级医生的特殊的体检结果，检验报告分析，然后是上级医生的临床诊断，以及诊断依据和鉴别诊断，接下来是上级医师的医嘱要求和此治疗方案的临床认证，用药依据，手术指证等，最后是你自己的治疗方案。差不多一个合格的上级医生查房就是这样产生的。不过还是要多改、多些，这样千锤百炼后才能成为一名合格的住院医生！

PS：我就是被我的主治骂了两个月才有点起色的，呵呵

（十五）

看了这么多同事的肺腑之言,我也来谈一下我对上级医师查房记录的理解.我现在一县级医院工作,说实话,没在书上见过上级医师查房记录的格式,所以我现在的格式还是沿袭实习期间在一家三甲医院的格式.具体如下:

xxxx年xx月xx日 x姓名)职称,不是职务)医师查房记录

先是患者主观的症状以及一般情况(包括精神,食欲,睡眠,大小便等),接着就是类似于开场白的话了,今日随xxx医师查房,汇报病史特点如下(我习惯这样写):１.患者姓名,性别,年龄;２.主诉;３.查体;４.既往史;５.辅检;６.目前诊断；７.诊断依据;8.鉴别诊断;9.诊疗计划;10.预后(就前两次的二线和三线查房写,以后再写上级医师查房记录就不用写了);11.最新进展(比如肝硬化就是肝移植).若是住院一段时间以后的上级医师查房记录,有会诊记录的话也应加一条会诊意见.

当然,这些都是我实习时那医院上级医师查房记录的格式,若有什么不当的地方,请大家踊跃指出,共同进步.我很赞成楼上sardine_dxy的倡议,既然咱们这是心血管专业讨论版,何不指定个心内科的病,比如冠心病,搞个模板(或者格式)出来,尤其是大型教学型医院的同仁门,谢谢了,为大家在这个动荡的医疗环境下写这些医疗文书有个规范的格式.

感觉就是一个套路，查房时把病情、用药情况、疗效等报告给上级医生，然后他们多少会发表一些“高见”（打个引号，表示有些确实有些道理，有些就不敢苟同，因为我天天仔细看病人问病情，上级医生随便瞟一眼，很少有仔细看的，不说别的，这态度就不敢恭维），然后在旁边不停的点头。。。（再不以为然也不可能说他