上级医师查房记录(11)

医学资料

化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）4主要阳性体征（可适当分析）5阳性辅助检查结果（不可罗列数据，主要分析辅检结果意义）。

6.鉴别诊断（可比首程简略，只需罗列出关键点）：本病应注意与XXX、XXX和XXX等疾病相鉴别，1.XXX病该患目前支持点不多，可以基本排除2.XXX病患者辅检结果不支持，可排除或做什么检查后可以鉴别...3.XXX病患者本次发病无以上特征，不支持该诊断等等。

7.诊疗计划（详细的写）：针对目前的诊断，已给予XXX治疗，还需完善XX检查，加用XX治疗，择日手术（化疗），及其他对症、支持治疗。

8.目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据新版课本相关诊断的预后适当摘抄。总之，科里意见要统一，书写时可适当模糊些。

9.相关注意事项的记录：加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科会诊处理，注意加强医患沟通（我觉得上面某位师兄总结很好）。

10.执行情况记录;已遵嘱执行。

共十条，呵呵。

（十六）

实习时候的查房记录小故事：

在妇科实习，科主任是个极其严肃要求极其严格的老太婆，比如办公室内大家高谈阔论，讲个笑话众人笑的梨花乱颤时，她一进入办公室，所有人立马闭嘴，捧着病历的就马上奋笔疾书，站着的马上找辅助检查申请单假装填写。当然她也是医疗水平一流的医生，科内的医生还有进修医生万人敬仰。科主任是我在的医疗小组组长。

一个下午组内所有人员围在一张桌子旁默默的写病程。我写好一本就给主治医师修改，她改完后病程就没问题，用红笔改的地方少 可以不用重新。有一病历，病人因子宫肌瘤明天行子宫次全切。初入科室有关的书写要点也不清楚，尤其手术指征是什么必须写明。这个病人的病程手术指征我没写明，现在我还记得是患者的肌瘤个大和重度贫血。主治改了以后我重新看，主治也没要求重写，我鬼使神差的重写了一份。不久科主任来了，她要看病历，明天手术病人的病历她都要过目，再次把关，看看有没有缺项目并及时签名。查看到了我重写的那本病历，转过头，来和颜悦色对我说，额头的皱纹都舒张开了：“小李，你这份病历写的真有水平，赶的上我们妇科主治医师的水平了，不错”。显然她不知道这本病历刚刚被主治改过。这当然是主治的水平了。其他人不知道是怎么回事，停下笔用惊愕的表情看着我。我诚惶诚恐，跟漂亮的主治两眼对视一笑，她没向主任指出是改过的。科主任走后，众位师姐及身前好友立即围过来用羡慕的眼光看那份被表扬的病历。一个老师说：主任不会轻易表扬人的，小李你真厉害啊，有前途。做为实习医生，受到科主任的表扬，我当时感到莫大的荣幸，立志要成为妇科医生（注：我是男的）。实习也更积极了，尤其病程书写，不断向主治请教。跑题了。虽然上级医师查房记录八股的格式是固定的，但内容是活的，不同的病人不同的病情。回想妇科实习的经历，病程书写能力着实提高了不少。