上级医师查房记录(5)

医学资料

人，每个床三两句话，十分钟不用就搞定。也有的科室，查房能查大半个上午，八点交班后，扯扯就开始了，一直能查到11点钟。

各个科室，各个老师都各有自己的特色。但是我认为，尤其我们这些低年资的大夫，我们应该人真的负责起来，上级的老师们估计就查房的时候能和病人交流下，日常病人的病情演变主要要由我们来监管。每每接到一个新的病种，我都回去好好的准备，准备第二天的交班，从本病的病因、病理、临床表现、鉴别诊断、治疗原则及其方法都详细的看。这是我们学习的阶，我们要对自己负责，在临床中取老师之长，补自己之短，养成一个好的习惯。将书上的描述，结合本病例来写查房记录，就不会过于流于形式、记流水帐了。将上级老师的见解和思维融入自己的记录中，日积月累，自己的诊断思维就会日益增加。

这是个人学习的愚见，见笑了。

（九）

现在医院一般要求是在1周内必须有2次以上的主治医师查房，1次以上的副高职称以上查房记录，第一次的（副）主任医师查房和主治医师查房必须详细，一般应该具备以下内容：

1.病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。（这部分是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。

2.病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简单回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，入科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。

3.目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观资料，主任查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体制一定要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精简。如果上级医师和自己的查体有比较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实，结果一般以上级医师为准。

4.上级医师查房记录：一般把上面2和3的内容作为客观内容描述，而上级医师查房的病情分析作为主观部分，一般格式为：

今日随（科主任）XXX（副）主任医师查房，仔细查阅病历及各种辅检结果，床旁查视病人后分析：老年男性，简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，根据患者病史、症状、体征及辅检结果，目前

A--主要诊断为：1.2.3.4.

B--诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）；3.目前（本次）查体主要相关阳性体征（可以有相关分析记载在这里）；4.主要辅检结果（可以有相关检查结果意义分析）。 C--鉴别诊断：1.XXXXXXX该患目前支持点不多，可以基本排除2.XXXXXXXXX患者辅检结果不支持，可排除3.XXXXXXX患者本次发病无以上特征，不支持该诊断。

D--诊疗计划：完善相关检查及早完善诊断，必要时可请相关专科会诊，加强呼吸道管理，必要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持，维持内环境稳定，维持出入量平衡，加强观察生命体征，及时对症处理，（专科问题处理原则），必要时请（XX）外科手术处理。

E--治疗原则：保持呼吸通畅、化痰吸氧、抑酸、抗感染XXXXXX（专科处理措施）。