上级医师查房记录(7)

医学资料

以上为个人习惯，欢迎拍砖！

（十二）

都说要保护自己，其实像我们这种小医生，很缺乏经验，有很多疑问，比如说，所有的治疗都是上级医生说的算，医嘱虽然签的是我们的名字，但全是上级医生让下的，那出了事，一看全我名字，你说我怎么办，有嘴说不清啊，遇到这种情况，各位，都怎么做的？特别是我们医院，只有主任和医生的区别，主任让你下什么医嘱，你就得照办，签名记病程都是签我们自己名字，一旦出事那我们不是替罪羊吗？怎么办呢？特别是查病历时，如果出错，据说是扣写病历的人的钱，而不是上级医生的钱，那样我们又该怎么办呢，明明医嘱都是照他们说的下的，所有的治疗都是按他们的意思办的，我们小医生每天写病程，最后还来扣我们钱，你说冤不，遇到这种情况具体该怎么办？

还有，比如，建议病人做什么检查，人家不愿意，病程上我记一笔，难道每个他不愿做的检查都找他签字吗？

确实很多非正规教学医院的三级查房流于形式，让年轻内科医生不知写些什么，那就从基础做起，多看书，多请教，熟练掌握常见病的诊断、鉴别、治疗常规，不要将写病历流于形式，而要自觉的将其作为提高自身能力的一种手段，这样才能真正写好病历。从写上级医生查房记录扩展开谈，目前的医疗环境教会了大家如何保护自己，都知道病情变化要及时记录，可总有一些医生在这方面吃大亏，一旦出现纠纷，病历马上封存，拿不出有利于自己的证据，话又说回来，这又能怪谁呢？

建议版主对部分帖子加密

（十三）

看了楼上各位的观点，讲的都很有道理，受益非浅。现结合我工作中遇到的问题，发现还有些小问题没有提到，现提出，看各位同仁是如何解决的。

1.关于诊断：首次病程记录后有初步诊断，入院志后有入院诊断，最后还有出院诊断。当首次病程记录中的初步诊断（一般为下级医师的诊断）和入院志中的入院诊断（多为上级医师的诊断）不一样时，查房记录中该如何写？

2.关于查体：初次接诊病人，下级医师查完病人写首次病程记录，要写查体结果，尤其是阳性体征。当上级医师查房时床旁查体和自己的查体结果不一样时，在上级医师查房记录中怎么写？

3.对一种病，主治医师查房和主任（副主任）医师查房时理解不一样，说的也不一样，甚至诊断治疗有异议时，查房记录应该怎么写？

4.对治疗中出现的一些不当操作或用药造成患者出现一定的不适症状或化验结果异常，在病程中该如何记录？

5.初次查房时由于问诊不详细，疏忽了一些重要的病史或病人症状及一般情况，没有在病程中记录，上级医师查房时问到了或者病人主动说了，在病程中该如何记录？

6.上级医师查房记录中对治疗的描述应该写治疗原则还是写具体药名及剂量？