乡镇卫生院中医工作制度(13)

门诊病历书写要求

1.中医门诊病历应按卫生部中医司印发的《中医病历书写基本规范》的格式与要求，用钢笔书写。

2.尽量运用中医术语，要求语言通顺、文字精炼、字迹清楚整洁，不得删改、剪贴。医师应签全名。

3.中医门诊病历的病史书写要做到“九全”（日期、主要症候、舌象、脉象，辅助检查、辩证、辨病、治则或方药、签名）。

4.每次诊病要填写日期，急诊者应详细注明就诊时间。

5.请会诊时，应将会诊的目的写在病历上。

6.被邀请的会诊医师，应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签名。