临床药师对肺栓塞患者的药学监护(3)

临床药师对肺栓塞患者的药学监护

ChineseJournalofNewDrugs2011,20(1)

血红蛋白明确诊断,在未确诊前建议5%葡萄糖注射液最好改用0.9%氯化钠注射液或木糖醇注射液。由于华法林滞后的抗凝酶效应,低分子肝素与华法林抗凝至少应重叠4~5d,直至INR达到2.0~3.0方可停用肝素,治疗无须负荷剂量,疗程则应个体化。患者胸部CT示肺部感染,根据肺部感染常见细菌临床药师推荐使用相当于第二代头孢菌素头孢西丁钠

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的8d(2h~20d)之内,发病时间超过14d(1~62d)以上的患者多能存活,因此,在起病最初的1周内得到及时诊断和有效治疗对预后非常关键。有效的治疗包括抗凝和溶栓治疗,对降低病死率是非常重要的,长期抗凝也会明显降低远期病死率

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。在

临床治疗工作中,针对肺栓塞患者,临床药师应熟悉疾病发病原因、用药目的、方法,熟悉所用药物的药理作用、配伍禁忌、常用剂量及不良反应,与临床医师密切合作,正确给药,才能达到良效。在该患者的治疗过程中,药师对药物治疗全过程进行药学监护。在针对该患者具体监护计划,见表1。

,头孢西丁钠对临床常见G和G

+-

需氧及厌氧致病菌高度敏感,以上用药建议临床医师均采纳。

2.3.2 药学监护 通常肺栓塞恶化死亡多在发病

表1 患者的药学监护计划

监护要点疾病宣教

监护措施

肺栓塞患者药物治疗应预防为先,抗凝治疗切忌断断续续,原因及抗凝治疗的利弊

华法林、低分子肝素、阿司匹林

三者合用有导致各种出血倾向的发生,用药治疗期间还应严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等应注意随访检查:凝血功能、血常规、大小便隐血。饮食注意:华法林钠治疗期间进食含维生素K食物应尽量稳定,最多维生素K来源为绿色蔬菜及叶子

患者住院期间腹部皮下注射低分子肝素出现局部淤血,出现淤斑禁忌热敷,指导护士及患者家属给予理疗或用力在注射处按揉,经正确处理后瘀斑消退。5次复查凝血功能PT sec分别为13.0,12.3,15.0,14.7,15.6;INR值分别为:0.97,1.07,1.62,2.10,血常规及大小便隐血均正常,符合治疗需要,无停药指征

前列地尔

偶尔见休克,要注意观察,发现异常现象时,立刻停药,采取适当的措施

美托洛尔

监测凝血压、心率、心律

患者血压一直在110~140/70~90mmHg范围,心率在70~90次 min-1,窦性心律患者未出现此不良反应

监护结果

给患者及家属耐心讲解,患者及家属表示能够理解并接受

在全程实施药学监护的过程中,临床医师由于临床医疗工作繁忙,对患者的用药不可能做到深入细致的解释工作,临床药师正好可以填补这方面的

空缺。药师利用所掌握的药学知识,对药物的药动学及影响药物在体内代谢的因素加以综合分析及研究,提出合理化建议,制定个体化监护方案,指导患者合理用药以减轻药物不良反应发生率及提高药物疗效,提高了治疗效果并改善了患者的生活质量。2.4 患者健康用药教育

生活方式的改善,可预防肺栓塞的发生、发展,减少再住院率和病死率。肺栓塞预防主要针对3个因素:静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。 运动和呼吸锻炼:临床药师教育患者进行下肢运动来激活腓肠肌泵;呼吸锻炼有助于静脉回流;并注意观察静脉血栓的情况,特别是下肢深静脉血栓形成的症状和体征。患肢肿胀,周径增粗,疼痛

或压痛,皮肤色素沉着,行走后患肢易疲劳或肿胀加重,特别是双下肢不对称性肿胀应引起重视。 穿抗血栓长袜:抗血栓长袜对血流提供持续性刺激,防止静脉扩张,并且刺激内皮纤溶活性。 出院后若长途旅行尽可能在座位周围行走,也可以从座位中把腿伸出来活动,并进行深呼吸;多喝水,避免喝酒、喝咖啡及碳酸饮料。 合理饮食,减少肺栓塞的危险因素。不吸烟,减少脂类、糖类食品的摄入以控制肥胖。多吃含植物纤维丰富的食品,保持大便通畅。出院后华法林一般用药3~6个月,长期口服华法林时,必须定期监测,不断调整。监测的指标主要是INR。治疗时一般要求INR为2.0~3.0。INR过低,没有充分发挥抗凝的效果,需要加量。INR过高,则有出血的风险,需要减量。因为服用华法林需5~7d后疗效才可稳定,患者出院时INR调整满意,出院后1周复查INR值若在2.0~3.0范围内,