临床药师对肺栓塞患者的药学监护(2)

临床药师对肺栓塞患者的药学监护

ChineseJournalofNewDrugs2011,20(

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始时常出现持续性头部疼痛,多次就诊测血压均高于正常,血压最高140/100mmHg,不规则服用北京降压0号,近2周服用 非洛地平、倍他乐克 ,10d前右踝部感染(具体不详),使用抗生素治疗。1周前无诱因下突发气喘,轻微活动即明显气喘,无胸痛、咯血,无咳嗽、咳痰、盗汗,无畏寒、发热,稍乏力。3d前至本院就诊,予 低分子肝素 等治疗,气喘稍减轻。今至门诊复诊,拟 高血压病、肺动脉栓塞 收入院。入院后患者情绪平稳,二便正常,饮食正常,近半年喜长时间静坐看电视。既往有肺结核病史2年,正规服用抗结核药物2年,1月前停用。否认吸烟、饮酒,否认糖尿病、肝炎、急慢性出血、慢性支气管炎及哮喘病史。其父亲死于肺结核、母亲死于脑血栓形成,家族中无其他遗传病史。查体:体质量指数(BMI)30.0,呼吸频率(R)20次 min,脉率(P)78次 min,血压120/70mmHg,神清,气平,皮肤巩膜无黄染,口唇不绀,浅表淋巴结未扪及肿大,颈软无抵抗,颈静脉稍怒张,双肺呼吸音清,左中下肺、右肺底少许湿啰音,桶状胸,心界稍大,律齐,A2=P2,双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查:入院前胸部CT示右肺内散在斑片状、小片状密度增高影(考虑炎症);心脏彩超示左房增大,右房右室稍大,肺动脉高压(中度);心电图示:窦性心律, 导联由12/2Qr型变为rS型。入院诊断:肺栓塞、高血压病 级(高危)、左室舒张功能不全、肺部感染、陈旧性肺结核。

2 主要治疗经过和临床药学监护2.1 病情评估

该患者为老年男性,平时喜静坐,发病前有下肢感染史,既往有高血压病史,入院前患者自觉气喘加重,轻微活动即明显气喘,查体左中下肺湿啰音,双下肢轻度凹陷性水肿,心脏彩超示左房增大,右房右室稍大,肺动脉高压(中度),突然发病时心电图 导联Q波。提示目前患者心脏扩大,肺动脉高压,肺栓塞可能性较大,病情危急,若不尽快治疗,极可能发展为栓塞死亡。由于目前血流动力学稳定,暂给予绝对卧床,密切监测生命体征、血气及心电、吸氧、抗凝、抗血小板、降压、维持循环等对症支持治疗,应用抗生素预防和控制感染。同时进一步完善各相关检查,明确诊断。视疾病情况进展,必要时予以溶栓、介入或手术治疗。2.2 药物治疗经过

临床医师、药师根据肺栓塞治疗原则,结合患者

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病史、查体、辅助检查共同商讨制订治疗方案,临床药师提出用药建议和药学监护计划。患者首日治疗方案: 抗凝:皮下注射低分子肝素钠4000iu 次,q12h。 降压:非洛地平缓释片5mg 次qd,口服。美托洛尔25mg 次

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,bid,口服。 抗

血小板:阿司匹林100mg 次,qn,口服。 改善微循环:5%葡萄糖注射液100mL+前列地尔注射液10 g,qd,静脉滴注。 抗感染:5%葡萄糖注射液+头孢西丁钠4g,qd,静脉滴注。d2临床药师查患者生化检查空腹血糖6.29mmol L,据患者自诉既往测过几次空腹血糖,测量值均稍高于正常值,临床药师提议5%葡萄糖注射液最好改用0.9%氯化钠注射液或木糖醇注射液,同时考虑到患者发病前有下肢感染史,目前血压120/80mmHg,建议停用钙离子拮抗剂非洛地平缓释片,密切检测血压,医师采纳意见。患者住院d3,活动时气喘明显减轻,胸部CTA示符合肺动脉栓塞CT表现,D 二聚体2.20 g mL,肺栓塞诊断明确,双下肢彩超血流通畅,未发现血栓,继续抗凝治疗。d6患者已无活动气喘症状,临床药师考虑患者肺栓塞诊断明确,且目前低分子肝素钠已用6d,建议开始使用华法林抗凝治疗,根据患者目前国际标准化比率(intermational nomalisedratio,INR)值为1.07,华法林用量可先从2.5mg d开始使用,3d后复查INR值后再调整华法林用量,临床医师采纳。患者入院d9患者双肺呼吸音清,抗生素已应用9d,与医师商讨后停用头孢西丁钠。患者入院d10复查INR1.62,予以停用低分子肝素钠,同时考虑华法林与低分子肝素叠加应用已4d,建议华法林加量至3.75mg d。患者用药d13,活动后已无明显气喘,双肺呼吸音清,双下肢水肿完全消失,血压120/70mmHg,INR值2 10,生命体征平稳,予以出院。2.3 用药建议及药学监护

2.3.1 用药建议 根据患者发病前有下肢感染史,既往有高血压病史,首日治疗方案中降压药非洛地平的常见不良反应是外周水肿,且目前患者血压120/80mmHg已在正常血压范围内,临床药师建议停用非洛地平,保留美托洛尔降压治疗密切监测血压,若血压再度升高,可酌情加用利尿剂。治疗中患者生化检查空腹血糖6.29mmol L,患者诉既往测过几次空腹血糖,测量值均稍高于正常值,临床药师考虑患者糖尿病可能性较大,应复查血糖及糖化

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