监理表格

工程质量报验单

表号：DJH-A-24（X）

编号：

工程名称保利协鑫（徐州）再生能源发电工程合同编号

致南京苏安建设监理有限公司徐州垃圾焚烧发电项目监理部：

（分项、分部或单位）工程已完成施工任务，并按工程检验划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，质量等级为（合格或优良），现报请查验。

附：自检资料（隐蔽工程、施工和自检记录、质量检验评定及质量保证资料）

承包商（章）

负责人：年月日项目监理部查验意见：

监理工程师：年月日项目法人查验意见：

项目法人代表：年月日

本表一式三份，由承包商填报，查验后，连同附件，项目法人、项目监理部、

承包商各存一份。单项工程竣工报验时，也可用本表。