我知道参加本研究可能产生的风险和受益。我知晓参加研究是自愿的，我确认已有充足时间对此进行考虑，而且明白：

1、 我可以随时向医生咨询更多的信息。

2、我可以随时退出本研究，而不会受到歧视或报复，医疗待遇与权益不会受到影响。

3、如果因病情变化我需要采取其它治疗，我会在事先征求医生的意见，或在事后如实告诉医生。

4、 如果我没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止我继续参与本项研究。

我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书副本。

最后，我决定同意参加本项研究，并保证尽量遵从医嘱。

受试者姓名：________________________ 受试者签名：_________________________

签字日期：______ _年________月________日 联系电话： ，手机：

三. 医生声明

我确认已向受试者充分解释了本项研究的详细情况，包括其权益以及可能的受益和风险，并给其一份签署过的知情同意书副本。

研究者姓名：______________________ 研究者签名：_________________________

日期：______ _年________月________日 工作电话： ，手机：

（注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需法定

代理人签名）

附：知情同意书撰写要求

1．科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致；

2．语句短小精炼，避免长句；

3．段落短小，观点明确；

4．尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份；

5．使用清晰易读的字体打印；

6．内容使用的语言应该简明易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读能力；

7．避免使用简写字或首字母缩写的词汇；

8．避免使用笔画多的字；