知情同意书(范例)(2)

时间:2025-03-10

四、如果参加研究将需要做什么?

1.在您入选研究前,医生将询问、记录您的病史,并进行

您是合格的纳入者,您可自愿参加研究,签署知情同意书。

如您不愿参加本项研究,我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。

2. 若您自愿参加研究,将按以下步骤进行:

简单叙述受试者分配流程,告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法(药物:剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号;采用的治疗和诊断仪器:生产厂家、生产企业许可证、注册证号等)

受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。

3. 作为受试者需要您配合的其它事项

您必须按医生和您约定的随访时间带着来医院就诊(随访阶段,医生可能通过电话、登门

的方式了解您的情况)。对您的随访非常重要,因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用,并及时对您进行指导。

您必须按医生指导用药,并请您及时、客观地填写您的用药记录。您在每次随访时都必须归还未

用完的药物及其包装,并将正在服用的其它药物带来,包括您有其它合并疾病须继续服用的药物。

在研究期间您不能使用治疗 的其它药物。如您需要进行其它治疗,请事先与您的研究医

生取得联系。

关于饮食、生活起居有如下规定:

五、 参加研究可能的受益

写明受试者可能获得的受益

尽管已经有证据提示 有满意的疗效,但这并不能保证对您肯定有效。本研究所采用

的 也不是治疗 的唯一的方法。如 对您的病情无效,您可以向医生询问有可能获得的替代治疗方法。

六、参加研究可能出现的不良反应、风险和不适、不方便

告知参加研究可能出现的不良反应(已预知及未预知)、研究过程中的检查等可能造成的风险和不适、不方便,并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。

例: 如果在研究期间您出现任何不适,或病情发生新的变化,或任何意外情况,不管是否与研究有关,均应及时通知您的医生,他/她将对此作出判断并给予适当的医疗处理。

您在研究期间需要按时到医院随访,做一些检查,这些占用您的一些时间,也可能给您造成麻烦

或带来不方便。

七、费用

告知受试者诊断和治疗过程中哪些费用可免,哪些需要自己负担;

告知受试者出现不良反应时,申办者是否负担处理不良反应的费用和患者可能获得的赔偿。如(医

生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床研究中出现不良事件,被证实确实与

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