皮质下缺血性血管性疾病的MTHFR基因多态性_朱小(4)

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ductaseinthedevelopmentofdementiaoftheAlzheimertype[J].DementGeriatrCognDisord,1999,10(4):245-251.[7] NishiyamaM,KatoY,HashimotoM,

polipoproteinE,

methylenetetra-hydrofolatereductase(MTHFR)mutationandtheriskofseniledementiaanepidemiologicalstudyusingthepolymer-asechainreaction(PCR)method[J].JEpidemio,l2000,10(3):163-172.

[8] McIlroySP,DynanKB,LawsonJT,eta.lModeratelyelevated

plasmahomocysteine,methylenetetrahydrofolatereductasegeno-type,andriskforstroke,vasculardementia,andAlzheimerdis-easeinNorthernIreland[J].Stroke,2002,33(10):2351-2356.

[9] HassanA,HuntBJ,OpSullivanM,eta.lHomocysteineisarisk

ChinJNervMentDis Vo.l36,No.12 Demcember2010

factorforcerebralsmallvesseldisease,actingviaendothelialdys-function[J].Brain,2004,127(Pt1):212-219.

[10]ChapmanJ,WangN,TrevesTA,CE,MTHFR,factorV

Leiden,andAPOEpolymorphismsinpatientswithvascularandAlzheimerpsdementia[J].Stroke,1998;29(7):1401-1404.[11]PollakRD,PollakA,IdelsonM,

eta.lTheC677Tmutationin

themethylenetetra-hydrofolatereductase(MTHFR)geneandvas-culardementia[J].JAmGeriatrSoc,2000;48(6):664-668.[12]ZulianiG,BlepA,ZancaR,eta.lGeneticpolymorphismsino-l

dersubjectswithvascularorAlzheimerpsdementia[J].ActaNeu-rolScand,2001,103(5):304-308.

(收稿日期:2010-03-31)

(责任编辑:李 立)

(上接第718页)

二酸为正常值的619倍(分析值:0.62,基准值:0.001),即予维生素B12肌注,14周时复查尿血中的甲基丙二酸浓度,并做血同型半胱氨酸、氨、乳酸、氨基酸、酯酰肉碱谱分析,结果示:血代谢蛋氨酸7.6LmoL/L,丙酰肉碱水平升高(5.04mmoL/L),游离肉碱水平极低(7.52mmoL/L),乙酰/游离肉碱比1.5,丙酰/游离肉碱比0.67,符合/甲基丙二酸血症,继发性肉碱缺乏症0。继续给予维生素B12、叶酸、左旋肉碱补充治疗,补充甜菜碱,奥氮平2.5mg/d维持治疗。第18周时上述代谢指标改善,患者精神症状明显改善,自知力部分恢复,粗测记忆力及计算力正常,一般常识可。但表情仍显欣快,仍稍跛行。出院修正诊断:/脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其他精神障碍;甲基丙二酸血(尿)症0。出院1个月后停用奥氮平,继续维生素B12、叶酸、左旋肉碱、甜菜碱治疗。患者行走自如,精神症状消失,表情稍显欣快,记忆力尚可,但对病中表现部分遗忘。2 讨论

甲基丙二酸血(尿)症系遗传性疾病,乃因甲基丙二酰辅酶A(methylmalonylCoA)活性下降导致甲基丙二酸及丙酸等有机酸蓄积,影响细胞代谢而引起一系列临床表现

[1]

代谢病对皮层的损害所致,而非奥氮平所致。最后本病例是因肌力下降、跛行而引起医生重视并进一步明确了诊断。提示对于跛行的患者,既要考虑到神经系统疾病的可能性,也要考虑到代谢性疾病的可能性。如:周围神经即是甲基丙二酸尿症经常受累的部位

[3]

,其临床症状可表现为反射降低或肌萎缩及跛行。本病例

的诊断经历了一个复杂的过程,即使在已有神经系统阳性体征并考虑器质性疾病时,仍做了许多筛网式检查才得以明确诊断。因此,还有一点总结:精神科儿科若怀疑器质性疾病,应常规做尿代谢检查。

甲基丙二酸血(尿)症的治疗包括:急性期补液纠酸,补充左旋肉碱治疗及长期治疗应型

[5]

[4]

,临床可分为维生素B12反应型和不反

。对于有精神症状的患者,本案例的治疗过程提示,应以

代谢病治疗为主,小量精神药物治疗为辅。

参

考

文

献

eta.lMethylmalonicand

[1] DeodatoF,BoenziS,SantorelliFM,

2006,142(2):104-112.

propionicaciduria[J].AmJMedGenetCSeminMedGenet,[2] TsaiAC,MorelCF,ScharerG,eta.lLate-onsetcombinedhomo-cystinuriaandmethylmalonicaciduria(cblC)andneuropsychiatricdisturbance[J].AmJMedGenetA,2007,143(20):2430-2434.

[3] SedelF,FontaineB,SaudubrayJM,eta.lHereditaryspasticpa-raparesisinadultsassociatedwithinbornerrorsofmetabolism:Adiagnosticapproach[J].JInheritMetabDis,2007,30:855-864.[4] 王斐,韩连书.甲基丙二酸血症诊治研究进展[J].临床儿科杂

志,2008,26(8):724-727.

[5] MorelCF,Lerner-EllisJP,binedmethylma-lonicaciduriaandhomocystinuria(cblC):Metab,2006,88(4):315-321. =中图分类号> R749.2+5 =文献标识码> A

(收稿日期:2010-05-13)

。患者多在出生后

数周内即出现呕吐、肌张力减低、嗜睡、脱水、酸中毒等症状,罕见精神症状。本病例为青少年女性,青春期起病,临床表现为类分裂样症状,存在认知损害,并伴有神经系统阳性体征,最后经血尿有机酸分析而确诊为甲基丙二酸血(尿)症晚发型,针对性的治疗后疗效良好,进一步验证了诊断。该病例的临床表现提示,甲基丙二酸血症症状非常复杂,患者不仅存在躯体和神经系统症状及体征,也可能出现认知损害、类似精神分裂症表现。同时,该案例良好的治疗效果,进一步验证了晚发病例的病程相对为一个良性过程

[2]

,预后较好。

回顾总结本病例,提醒临床医师即使在患者具有明显的精神症状时,也应重视和早期识别提示患者可能存在器质性损害的神经系统症状体征及精神方面的表现,如本病例早期时已显示可疑的智能损害,但因患者欠配合,未能进行充分的检查。同时,临床医师在患者出现抽搐时,既要考虑到精神药物导致的可能性,也要考虑到器质性疾病的可能性,如该患者出现的抽搐很有可能是

phenotype-genotype

MolGenet

correlationsandethnic-specificobservations[J].

(责任编辑:曹莉萍)