ⅢF9.1询问知情者（即一起生活的家属）--这一部分由家属来填写

ⅢF9.1.1询问知情者有关受试者记忆的问题：

ⅢF9.1.1.1 他／她有记忆或思维的问题吗? 1.否; 2.是□ⅢF9.1.1.1a 假如是，这个问题是经常的吗（而不是偶尔出现）? 1.否; 2.是□ⅢF9.1.1.2 他／她能回忆起最近发生的事情吗？ 1.通常；2.有

时；3很少

□

ⅢF9.1.1.3 他／她能记住短的购物清单吗? 1.通常；2.有

时；3很少

□

ⅢF9.1.1.4 在过去的一年中他／她记忆力有减退吗? 1.否; 2.是□ⅢF9.1.1.5他/她的记忆状况是否几年前就严重到妨碍他/她的日常活

动能力（或退休前的活动）了？（别人的看法）

1.否;

2.是□

ⅢF9.1.1.6 他／她会完全忘记几周内的大事吗（如：来访、出行、聚会、婚礼等）? 1.很少;2.有

时;3.通常

□

ⅢF9.1.1.7 他／她经常忘记重要事情的确切细节吗? 1.很少;2.有

时;3.通常

□

ⅢF9.1.1.8 他／她经常完全忘记很早以前的重要事情吗（如：生日、结婚日期、就业单位）? 1.很少;2.有

时;3.通常

□

ⅢF9.1.1.9 告诉我最近生活中他／她应该记得的一些事情，请详细描述事件发生的地点，开始、持续和结束时间，参加者以及他们（包括受试者）是如何到达现场的。

请具体记录：

一周以内的事件

一月以内的事件

ⅢF9.1.1.10 他／她是什么时候出生的? 年月日

ⅢF9.1.1.11 他／她在什么地方出生的? 省市（县）

ⅢF9.1.1.12 他／她最后就读的学校是：

名称：

地点：

年级：