等忘记某一件

ⅢF9.1.6.2 清洁与修饰无需帮助需要敦促有时需要帮助总是或几乎总是

需要帮助

□

ⅢF9.1.6.3 吃饭干净，餐具

适当零乱，只用汤勺只能吃简单的

固体食物

完全依赖他人喂

食

□

ⅢF9.1.6.4 括约肌控制控制正常有时尿床经常尿床大小便失禁□ⅢF9.2 询问受试者--这一部分要逐项询问患者，由患者来回答

ⅢF9.2.1询问受试者的记忆问题：

ⅢF9.2.1.1 你在记忆或思维方面有问题吗? 1.否; 2.是□ⅢF9.2.1.2 刚才你的（配偶，子女等）告诉我一些你最近经历的事。你能告诉我有关这些事情的一些情况吗？敦促他／她描述事件的细节，如地点，发生、持续和结束时间，参加者

以及他们（包括受试者）如何到达现场。

ⅢF9.2.1.2.1 一周以内的事件 1.大部分正确0；

2.部分正确0.5；

3.大部分不正确1

□

ⅢF9.2.1.2.2 一月以内的事件 1.大部分正确0；

2.部分正确0.5；

3.大部分不正确1

□

ⅢF9.2.1.3我现在说一个姓名和地址，请您记住。现在请跟我重复这个姓名和地址（重复到受试者能够正确重复但最多三遍，圈出每一遍重复正确的成份）。

1 2 3 4 5 得分

ⅢF9.2.1.3.1 张丹北京市王府井街42号1-5 □ⅢF9.2.1.3.2 张丹北京市王府井街42号1-5 □ⅢF9.2.1.3.3 张丹北京市王府井街42号1-5 □ⅢF9.2.1.4 你是什么时候出生的? 年月日

ⅢF9.2.1.5 你在什么地方出生的? 省市（县）

ⅢF9.2.1.6 你最后就读的学校是：

名称：

地点：

年级：