工作票管理制度1(已发布)(15)

附录3

工作票票样

1、热力机械工作票票样

*$$ *$$ *$$ *$$ *$$ *$$

*$$ *$$ *$$ *$$ *$$ *$$

No.5.4应在下列阀门加锁： *$$ *$$ *$$ *$$ *$$ *$$ *$$ 5.5其他安全措施，包括拆开连接法兰或加装堵板： *$$ *$$ *$$ *$$ *$$ 工作票填写人：*** 工作票签发人：*** 值班负责人： *** 7.运行值班人员补充安全措施的原因： *$$ *$$ *$$ 工作许可人：*** 8.批准工作结束时间： *** 年 *** 月 *** 日 *** 年 *** 时 *** 月 值班负责人：*** *** 分 *** 日 *** 时 值长：*** 填写时间：*** 签发时间：*** 接收时间：*** 年 年 年 *** 月 *** 月 *** 月 *** 日 *** 日 *** 日 *** 时 *** 时 *** 时 6.5 6.4

*** *$$ *$$ *$$ *$$ *$$ *$$ *$$ *$$ *$$ *$$ *$$ *$$ *** 分 *** 分 *** 分

9.上述安全措施已全部执行，核对无误，从 工作许可人：*** 10.工作负责人变更：原工作负责人 *** 变动时间：*** 年 *** 月 *** 日 工作票签发人签名：*** 11.工作票延期，有效期延长到： *** 值长签名：*** 年

*** 分许可开始工作

工作负责人：*** 离去，变更 *** *** 时 *** 分 工作票许可人签名：*** *** 月 *** 日 *** 时 *** 分 工作负责人签名：*** 为工作负责人

班长签名：***

12.检修设备需试运行(工作票所列安全措施解除可试运行): 工作票交回时间 *$$ *$$ *$$ 年 年 年 *$$ 月 *$$ 月 *$$ 月 *$$ 日 *$$ 日 *$$ 日 *$$ 时 *$$ 时 *$$ 时 *$$ 分 *$$ 分 *$$ 分 工作票许可人 *$$ *$$ *$$ 工作票负责人 *$$ *$$ *$$

13.检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以工作： 可以恢复工作时间 *$$ *$$ *$$ 年 年 年 *$$ 月 *$$ 月 *$$ 月 *$$ 日 *$$ 日 *$$ 日 *$$ 时 *$$ 时 *$$ 时 *$$ 分 *$$ 分 *$$ 分 工作票许可人 *$$ *$$ *$$ 年 *** 月 *** 日 *** 时 工作票负责人 *$$ *$$ *$$ *** 分结束

14.工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 *** 工作负责人签名：*** 15.备注: *** ***

工作许可人签名：***

2、热力机械工作票隔离票票样

隔离票

热力机械工作票

工作票编号：

***