中国血液净化２００６年６月第５卷第６期　Chinese Journal of Blood Purification, June 12, 2006, Vol.5, No.6

表２　　不同透析膜对血清?２－微球蛋白水平影响的研究结果总结

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透析膜 　　长期对照临床研究 短期对照临床研究 回顾性临床研究 探索性的荟萃分析聚砜膜 一项：阳性作用 　　二项：阳性作用　　　　　　　　　　　　无相关研究　　　　　　　　　　　　　　 混合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一项：ＮＳ

PMMA 一项：阳性作用　　　　　　　　　　　　　二项：ＮＳ 无相关研究　　　　　　　　　　　　　　　　　　　混合

　　　　　　　　　　　　　　　　　一项：ＮＳ 　　　一项：阳性作用

PAN一项：ＮＳ　二项：阳性作用　　　　　　　一项：阳性作用　　　　　　　　　　　　　　　　混合

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一项：ＮＳ

CAPD　一项：阳性作用 　　无相关研究 二项：阳性作用　　　　　　　　　　　　　　　混合

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二项：ＮＳ

血仿膜 无相关研究 　二项：阳性作用 　一项：ＮＳ 　混合

注：阳性作用=影响具有统计学意义，所用透析膜与铜仿膜比较可以降低血清?2-微球蛋白水平；阴性作用=影响具有统计学意义，

但是血清?2-微球蛋白水平在所用透析膜与铜仿膜之　　　　所用透析膜与铜仿膜比较使血清?2-微球蛋白水平升高无影响=有统计学意义，

　　　　间无差异NS=

结果无统计学意义

２项回顾性研究结果显示，ＣＡＰＤ患者与应用铜仿膜透析的患者比较，腕管综合征的发生率差异无显著性。１项回顾性研究报告了ＣＡＰＤ患者脊柱关节病变和骨囊肿的发生率明显低于应用铜仿膜透析的患者。另有报道ＣＡＰＤ与应用铜仿膜行血液透析比较，可使血?２微球蛋白水平降的更低。但是，在理解上述结果时要注意，有关ＣＡＰＤ的研究样本量小、质量不高，因此结果可能存在偏差。６　　检测

　　　　符合入选标准的研究都未提及是否应对患者进行Ａ?２Ｍ筛查以及筛查的频度。要明确何时应该开始Ａ?２Ｍ的筛查，需要设计一项前瞻性的队列研究，研究对象为典型的肾衰竭患者，从开始维持性透析治疗即进行随访，对其是否发生Ａ?２Ｍ进行频繁筛查。目前只有１项研究符合上述试验设计。这项研究回顾性随访了１５例患者，长达１５年。其它１６项研究都是以横断面研究的方式对这个问题进行探讨。由于入选的病例已经开始血液透析一段时间，所以这些研究先是回顾性的，然后才开始前瞻性地监测Ａ?２Ｍ的症状和体征。但是，由于这种研究设计很难知晓每一个患者发生Ａ?２Ｍ的准确时间，因此不能确定Ａ?２Ｍ的发生率。只能通过横断面研究得到疾病的发病率。这种研究设计的另一个缺陷是，其研究对象可能是一组特殊的患者－只有那些能在同一透析中心长期透析的患者才能进入研究观察（也就是说，死亡病例、肾移植病例以及转院治疗的病例都未能进入观察）。因此，这种研究结果作为证据并不理想。

虽然现有研究存在着上述缺陷，我们仍可通过荟萃分析计算出Ａ?２Ｍ发病率的总比值比（ＯＲ）。ＯＲ值为１表示没有患者患病。ＯＲ值越大，患病率越高。血液透析２年后，总ＯＲ值为１６．８２　（９５％ＣＩ，５．７５～４９．１７）。血液透析５年后，总ＯＲ值为１５．３２（９５％ＣＩ，５．１２～４５．８３）。血液透析１０年后，总

ＯＲ值为５１．８５（９５％ＣＩ，１５．１１～１７７．８６）。血液透析１５年，总ＯＲ值为１１４．１３（９５％ＣＩ，１６．４９～７８９．

９６）。图１显示了总ＯＲ值的自然对数与血液透析时间的关系曲线。这些结果，结合其它有关Ａ?２Ｍ治疗的有效性研究，可以判断应该何时开始对Ａ?２Ｍ的筛查。然而，在对Ａ?２Ｍ的筛查成为合理之前，需要找到有效的治疗手段。

图１　　被诊断β２－微球蛋白淀粉样变的危险性与透析龄的关系

７　　治疗

不幸的是，只有少数研究对治疗进行了评估，并且均为短期随访的非对照研究。对于这种缓慢进展的疾病，这样的研究可能会过高估计特定治疗手段的有效性。有７项研究对肾移植进行了评价，２项移植前和移植后的研究。如预期的那样，肾移植可以降低血清?２－微球蛋白的水平。此外，关节活动性和骨痛都有所改善，但是影像学结果和脊柱关节病变并没有缓解，提示淀粉样沉积不可逆。强的松治疗可以改善骨痛和关节活动性，但目前只有一项符合标准的小样本研究。一项研究中，１１例患者经手术切除淀粉样沉积病变后关节活动性和骨痛都有所改善，但该研究随访时间过短。另两项研究评价了在透析同时应用?２－微球蛋白吸附柱的方法，这些柱子确实可以降低血清?２－微球蛋白水平，但是这两项研究均未评价患者的临床症状。由于上述研究样本量较小、随访时间较短，因此所得结论说服力弱，只能作为前期的初步研究。此外，这些研