上建立起来的。

４　　诊断方法

要确知是否有其它可替代活检的理想的诊断技术，必须设计相关试验对这些诊断性技术与病理活检进行直接比较。然而，在１０个符合入选标准的替代性诊断技术的评价性研究中，只有３个研究采用了关节活检。其它研究只是将诊断技术与临床症状或其它部位的病理证据进行比较（例如腕管综合征）。１０个研究中，５个应用了闪烁法，４个应用了肩部超声，１个应用了ＭＲＩ。这些研究均报道其应用的替代性诊断技术工作良好。然而，大部分研究都存在小样本、缺乏对照和实验偏差的问题。后者常常由于入选的患者较重，不能反映其诊断技术真正的敏感性／特异性。因此，很难预测这些研究结果在透析人群中的应用价值。此外，每一项特定的诊断技术对于?２－微球蛋白沉积的诊断以及与其它原因关节异常的鉴别诊断都依赖于操作人员的经验。例如，一个有经验的放射科医生具有较强的应用ＭＲＩ诊断Ａ?２Ｍ的能力。此外还需注意的是，不同的载体蛋白标记可能会影响闪烁图的结果，而且此项技术在美国尚未应用。因此，尽管这些研究中采用的诊断方法都显得非常有效，我们仍需进一步加以确证，活检依然是诊断的金标准。一项对比不同部位活检结果的研究显示，胸锁关节可能是评价Ａ?２Ｍ病理表现最敏感的部位。５　　透析膜的作用

为了解透析膜对Ａ?２Ｍ发生率和严重性的影响，工作组回顾了２１项符合入选标准的研究。这些研

究分别评估了一种或多种透析膜对Ａ?２Ｍ临床、生化和放射学结果的影响。其中５项是长期前瞻性研究，１０项为回顾性研究，６项研究观察了不同透析膜在第１到第５次透析过程中从血中清除?２－微球蛋白的能力。这些研究均未采用盲法。５项前瞻性研究中，只有３项是随机的，并且只有一项研究观察了临床症状、体征并随访了足够长的时间。在评价不同透析膜的研究中，多数直接比较了单独应用或近似单独应用纤维素膜（例如铜仿膜）与非纤维素的半合成膜、高效膜或高流量透析器之间的差别。其中部分研究至少用１个临床终点证明了非纤维素膜的优势（表１），但由于异源性的问题，无法进行荟萃分析以比较纤维素膜与其它透析膜的差异。但如果以发生腕管综合征作为单一的观察终点，荟萃分析结果显示聚丙烯腈膜优于铜仿膜。唯一的一项前瞻性随机对照研究发现应用聚丙烯腈膜透析的患者与应用铜仿膜透析的患者比较，其腕管综合征及骨囊肿的发生率低，肩部超声探及的骨厚度减少。

５项长期前瞻性对照研究和７项回顾性研究观察了不同透析膜对血清?２－微球蛋白水平的影响。表２中总结了所有报告的结果和荟萃分析的结果。由于针对每一种透析膜的研究数量少且研究结果存在异源性，很难汇总不同透析膜的效应。４项研究中有３项（其中包括１项高质量的随机对照研究）显示应用聚砜膜与铜仿膜比较，可从血中清除更多的?２－微球蛋白。有报道显示，ＣＡＰＤ，Ｇａｍｂｒａｎｅ，Ｈｅｍｏｐｈａｎ，ＰＭＭＡ以及ＥＶＡＬ膜都比铜仿膜具有更强的清除?２－微球蛋白的能力。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表１　　不同透析膜β２－微球蛋白淀粉样变性临床和影像学改变的影响作者，年限　　　　　　　　实验设计　　　　　　随访　　　　　　　　　　透析膜　　　　　　　　　　　　　　　例数　　Ａβ２Ｍ百分率　　效应值（９５％ＣＩ）　　　　效应方向　方法学的质量Ｋｕｃｈｌｅ，１９９６　　　　　　　　ＲＣＴ　　　　　　　７２个月　　　　　　　　　　　铜仿膜　　　　　　　　　　　　　　　　１２　　　　　　６７％（８）　　　　　　　２．０５　　　　　　　　　　　　　　　　↑　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　聚砜膜　　　　　　　　　　　　　　　　１２　　　　　　　０％（０）　　　　　　　　（０．３７～３．７３）　　　　　　　　　　　　　　　　　●Ｋｅｓｓｌｅｒ，１９９２　　　　　　　ｒｅｔｒｏ　　　　　１２０～２５７个月　　　　　铜仿膜　　　　　　　　　　　　　　　　９５　　　　　　３６％（３４）　　　　　　－０．５４　　　　　　　　　　　　　　←→

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＰＡＮ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１５　　　　　　６０％（９）　　　　　　　－１．１６～０．０７　　　　　　　　　　　　　　　　　　○Ｖａｎ　Ｙｐｅｒｓｅｌｅ，１９９１　　ｒｅｔｒｏ　　　　　１５～１７年　　　　　　　　　铜仿膜　　　　　　　　　　　　　　　　１０６　　　　　１６％（９１７）　　　　　０．６８　　　　　　　　　　　　　　　　↑

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（中位数５．５年）　　　　ＰＡＮ　　　　　　　　　　　　　　　　　　１１５　　　　　５％（６）　　　　　　　　（０．１５～１．２２）　　　　　　　　　　　　　　　　　　○Ｂｒｕｎｎｅｒ，１９９０　　　　　　　ｒｅｔｒｏ　　　　　１０８～２０４个月　　　　　铜仿膜　　　　　　　　　　　　　　　　２７　　　　　　３７％（１０）　　　　　　０．２８　　　　　　　　　　　　　　　←→　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（中位数１３２个月）　　　　ＰＡＮ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２７　　　　　　２６％（７）　　　　　　　（－０．３６～０．９２）　　　　　　　　　　　　　　　○Ｋｏｄａ，１９９７　　　　　　　　　　ｒｅｔｒｏ　　　　　９４个月　　　　　　　　　　　铜仿膜　　　　　　　　　　　　　　　　５７１　　　　　５％（２８）　　　　　　　－０．３８　　　　　　　　　　　　　　　↓

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＰＭＭＡ／ＰＡＮ／ＰＥＰＡ／ＣＴＡ　　　　　２４８　　　　　　９％（２３）　　　　　　　（－０．６９～－０．０６）　　　　　　　　　　　　　　　○Ｓｃｈｉｆｆｌ，２０００　　　　　　　ｒｅｔｒｏ　　　　　１３６±１６个月　　　　　铜仿膜　　　　　　　　　　　　　　　　２９　　　　　７２％（９２１）　　　　　０．８７　　　　　　　　　　　　　　　　↑

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　聚砜膜／ＰＡＮ／ＰＭＭＡ　　　　　　　６０　　　　　　３５％（２１）　　　　　　（０．３３～１．４０）　　　　　　　　　　　　　　　　　○Ｍｉｏｌｉ，１９９４　　　　　　　　　ｔｅｔｒｏ　　　　　６６．５个月　　　　　　　　　铜仿膜　　　　　　　　　　　　　　　　　３７　　　　　　２７％（１０）　　　　　　０．４５　　　　　　　　　　　　　　　←→

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＰＡＮ／ＣＲ　　　　　　　　　　　　　　　　４３　　　　　　１４％（６）　　　　　　　（－０．１７～１．０７）　　　　　　　　　　　　　　　　○Ｇｏｎｚａｌｅｘ，１９９７　　　　　　ｒｅｔｒｏ　　　　　７０±５７个月　　　　　铜仿膜　　　　　　　　　　　　　　　６３　　　　　　４１％（２６）　　　　　　０．４９　　　　　　　　　　　　　　　　↑

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　x±ｓ　　　　　　　　　　　　ＣＡＰＤ　　　　　　　　　　　　　　　　　　４９　　　　　　２２％（１１）　　　　　（０．０２～０．９５）　　　　　　　　　　　　　　　　○

Ｂｅｎｚ，１９８８　　　　　　　　　　ｒｅｔｒｏ　　　　　４４．４个月　　　　　　　　　铜仿膜　　　　　　　　　　　　　　　　　９０　　　　　　１７％（１５）　　　　　　０．１５　　　　　　　　　　　　　　　←→

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　均值　　　　　　　　　　　　　ＣＡＰＤ　　　　　　　　　　　　　　　　　　６１　　　　　１３％（８）　　　　　　（－０．３６～０．６７）　　　　　　　　　　　　　　　　○　注：通过ＥＣＲＩ计算。效应值以标准化的Ｈｅｄｇｅｓ’ｄ　ｍｅｔｒｉｃ表示，距离０越远提示效应越大。如果９５％可信区间通过０，则认为无效应↑说明　　　　效应大小有统计学意义。水平箭头表明结果没有统计学意义缩写：ＣＡＰＤ，持续性非卧位腹膜透析；ＣＲ，铜仿膜；ＣＴＡ，三醋酸纤维膜；ＰＡＮ，　　　　聚丙烯腈膜；ＰＭＭＡ，聚丙烯酸甲酯膜；ＲＣＴ，随机前瞻对照研究：ｒｅｔｒｏ，回顾性，对照研究；ＳＤ，标准差；Ａβ２Ｍ，β２微球蛋白淀粉样变性病