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慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南　　　　　　　　　－－指南１０　　β－微球蛋白淀粉样变性

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不建议进行?２－微球蛋白淀粉样变性的筛查，包括血浆?２－微球蛋白水平的测定。（观点）

①　目前没有任何治疗（除肾脏移植外）可以阻止?２－微球蛋白淀粉样变性的进展或提供全面的缓解。（证据）

②　在发生?２－微球蛋白淀粉样变性的患者，应考虑肾移植以阻止疾病进展或提供全面缓解。（证据）

③　确诊?2－微球蛋白淀粉样变性的或高危患者应使用非铜仿膜（证据）及高流量透析器。（观点）１　　背景

?２－微球蛋白淀粉样变性（或称为透析相关淀粉样变性，Ａ?２Ｍ）是影响终末期肾脏病患者的一种严重并发症，可使患者进行性衰弱。这种病变以?２－微球蛋白纤维为主的沉积为特征，首先累及关节和关节周围的结构。临床表现包括腕管综合征、脊柱关节病、关节积血、关节疼痛和活动障碍。到疾病晚期，可出现系统性沉积，主要在胃肠道和心脏。Ａ?２Ｍ的死亡率很低，但可导致严重的并发症，并且是长期透析患者关节疼痛以及运动受限的主要原因。这种疾病在长期血液透析的患者中最常被报道，但也可出现在ＣＡＰＤ患者或尚未开始透析治疗的患者。

?２－微球蛋白是分子质量１１．８ＫＤ的非糖蛋白多肽，其主要代谢部位为肾脏。正常人血清?２－微球蛋白的浓度小于２ｍｇ／Ｌ，但在透析患者中?２－微球蛋白水平常达正常的１５到３０倍。此种疾病的病生理机制并不清楚，多数学者认为?２－微球蛋白的长期积聚是致病的重要机制。大部分患者在开始透析２～１０年内逐渐出现Ａ?２Ｍ的表现。一项研究显示，在透析开始第５年时，９０％的患者出现Ａ?２Ｍ的病理证据。由于很多患者在病理上已经罹患该种疾病但在临床上并未出现症状，并且即使出现症状也常是非特异性的，容易与其它关节疾病相混淆，因此Ａ?２Ｍ的临床诊断非常困难。２　　理论依据

由于?２－微球蛋白对终末期肾病患者可导致严重并发症，因此工作组将重点放在对３个问题的探讨上。

２．１　　什么是最好的诊断手段？

２．２　　那些方法可能延缓疾病的进展、预防疾病生或症状性治疗？

２．３　　对该病的筛查是否具有实用性？如果是，应该在疾病的哪个阶段开始进行？

诊断的金标准是在活检标本中出现刚果红染色阳性以及?２－微球蛋白免疫组织化学染色阳性。为回答第一个问题，有研究将不同的诊断技术分别与组织活检这一金标准进行比较并对其应用价值进行评估。针对第二个问题，许多研究致力于Ａ?２Ｍ各种治疗措施的评价上，包括降低血清?２－微球蛋白的水平、移除淀粉样物质沉积以及减轻可能导致疾病进展的炎症反应。这些研究在寻找有效治疗方法时，常常采用多个临床终点，包括骨折、腕管综合征、骨痛、活动性以及脊椎关节病变。尽管透析并非如先前所想是Ａ?２Ｍ的唯一病因，不同的透析膜确实可能影响Ａ?２Ｍ的病程：或者增加?２－微球蛋白的清除因而成为很有希望的治疗措施；或者加重炎症反应、使?２微球蛋白产生增加从而导致病情加重。因此，在评价透析膜对Ａ?２Ｍ的影响时，应该对多个终点进行评估，包括血清?２－微球蛋白水平以及临床终点。至于对Ａ?２Ｍ进行筛查是否具有实用性，应结合前两个问题的研究结果以及疾病的自然病程加以判断。３　　证据的力度

由于很多患者虽然在病理上已经出现A?2M，但并没有表现临床症状，而且疾病的进展也是经年累月的，因此对A?2M进行诊断和研究特别困难。理想的临床研究应该是大样本和多年的随访观察。不幸的是，目前很少有前瞻性的研究。虽然有很多回顾性或病例对照研究符合证据报告的入选标准，但是由于透析过程和药物治疗的不断改变，应用上述试验设计评价此种慢性进展性疾病就显得力不从心。此外，由于队列研究的分组标准不同（如病理学证据、长期透析患者或那些具有临床症状的患者）使得研究结果可能出现很大偏差。因此，总体来说现有证据的力度比较弱。尽管如此，仍有一些循证的指导原则是在那些符合工作组制订的入选标准的文献基础