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临床内科杂志２０１５年５月第３２卷第５期　ＪＣｌｉｎＩｎｔｅｒｎＭｅｄ，Ｍａｙ２０１５，Ｖｏｌ．３２，Ｎｏ．５

制剂治疗，对改善预后意义重大，而具体免疫抑制治疗时机与方案的设定，有待更大规模随机对照研究的开展以明确。　　八、总结

以上主要对中华医学会肾脏病临床诊疗指南和ＫＤＩＧＯ指南中针对ＩｇＡ肾病部分进行了简单解读。但需指出，两个指南所采用的资料均来自２０１２年以前的临床研究证据。对于ＩｇＡ肾病患者，特别是起始肾功能差、病理分级重的重症ＩｇＡ肾病患者，免疫抑制治疗方案的选择，还需更多大规模的临床研究来积累证据，以便真正作出“循证”的ＩｇＡ肾病诊断和治疗指南。

月诱导治疗，后接续硫唑嘌呤每日１．５～２ｍｇ／ｋｇ，总疗程１～２年。由于研究结果不一致，ＫＤＩＧＯ指南中不建议应用霉酚酸酯（ＭＭＦ）治疗ＩｇＡ肾病，但目前对于ＭＭＦ在ＩｇＡ肾病患者中的应用仍有争议。我国的一项随机临床研究认为ＭＭＦ能降低

９］

ＩｇＡ肾病患者的蛋白尿水平，并具有肾功能保护作用［，但国外１０］的研究并没有提示ＭＭＦ的有效性［，尚需大规模临床试验进

一步评价。环孢素Ａ和他克莫司在ＩｇＡ肾病中应用证据较少，ＫＤＩＧＯ指南和中华医学会肾脏病临床诊疗指南都未推荐其应用于ＩｇＡ肾病。

　　六、单纯性血尿ＩｇＡ肾病患者的治疗选择

１．ＫＤＩＧＯ指南指出，单纯性血尿ＩｇＡ肾病患者，疾病可能呈进展过程，需密切随访。

２．对于单纯性血尿ＩｇＡ肾病患者，特别是反复发作肉眼血尿患者，中华医学会肾脏病临床诊疗指南中建议扁桃体摘除、抗血小板聚集及抗凝促纤溶治疗。但由于证据不充分，ＫＤＩＧＯ指南不建议对ＩｇＡ肾病患者进行扁桃体摘除和抗血小板药物治疗。

３．ＫＤＩＧＯ指南中，没有建议对单纯性血尿ＩｇＡ肾病患者进行免疫抑制治疗。但在中华医学会肾脏病临床诊疗指南中提到，ＩｇＡ肾病患者的免疫抑制治疗，除了考虑尿蛋白量以外，还要考虑肾活检病理改变。明显的炎细胞浸润、系膜细胞增殖、细胞性新月体形成，是应用免疫抑制治疗的适应症。因此，单纯性血尿ＩｇＡ肾病患者的免疫抑制治疗一直争论的焦点，是但目前尚无随机对照试验观察免疫抑制治疗对单纯血尿ＩｇＡ肾病患者是否有益。

　　七、ＩｇＡ肾病治疗进展

１．ＩｇＡ肾病患者初始免疫抑制治疗：Ｃｏｐｐｏ等［１１］

和Ｃｈａｌｍｅｒｓ等［１２］

于２０１３年提出了ＩｇＡ肾病积极初始免疫抑制治疗与改善

肾脏长期预后的相关性，认为发病机制上早期阻断一些级联放大的免疫病理损伤，可能存在持久效应，并指出ＩｇＡ肾病的治疗也存在类似糖尿病心血管并发症控制的“遗留效应”或“记忆效应”。这一观点大大强调了初始免疫抑制治疗方案及疗效的重要性。不少随机对照研究证实了此观点，初始免疫抑制治疗方案药物包括霉酷酸酯、泼尼松龙冲击或激素免疫抑制剂联合治疗等，这些研究初始免疫抑制治疗的时间多在６个月～２年，随

访６～１０年后，肾功能下降速率明显低于对照组［１３１５］。因此，

对ＩｇＡ肾病患者，是否应采取更积极的初始免疫抑制治疗方案，尚需大规模随机对照试验以明确。

２．起始肾功能差的重症ＩｇＡ肾病患者治疗选择：在ＫＤＩＧＯ指南中，除新月体型ＩｇＡ肾病患者外，对于ＧＦＲ＜５０ｍｌ／ｍｉｎ者，不建议使用糖皮质激素，对于ＧＦＲ＜３０ｍｌ／ｍｉｎ者，不建议使用免疫抑制剂。而这部分ＩｇＡ肾病患者，起始肾功能差，若仅采用ＡＣＥ／ＡＲＢ等支持治疗，疾病进展快，预后不佳。我国有学者通过回顾性研究，提出对病理分级重、起始肾功能差的ＩｇＡ肾病患者选用积极免疫抑制治疗，特别是采用糖皮质激素联合免疫抑

参

考

文

献

［１］ＬｉＬＳ，ＬｕｉＺＨ．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃｄａｔａｏｆｒｅｎａｌｄｉｓｅａｓｅｓｆｒｏｍａｓｉｎｇｌｅｕｎｉｔｉｎ

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版社．２０１１．３９４３．［３］ＫＤＩＧＯＢｏａｒｄＭｅｍｂｅｒｓ．ＫＤＩＧＯｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｇｌｏｍｅｒｕ

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ＲｅｎａｌＰａｔｈｏｌｏｇｙＳｏｃｉｅｔｙ．ＴｈｅＯｘｆｏｒｄｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆＩｇＡｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ：ｒａｔｉｏｎａｌｅ，ｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｓ，ａｎｄｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＫｉｄｎｅｙＩｎｔ，２００９，６：５３４５４５．［６］ＰａｒｋＫＳ，ＨａｎＳＨ，ＫｉｅＪＨ，ｅｔａｌ．ＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｈｅＨａａｓａｎｄｔｈｅＯｘｆｏｒｄ

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ＩｇＡＮ（ＨＫＶＩＮ）Ａｄｏｕｂｌｅｂｌｉｎｄｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｐｌａｃｅｂｏｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＡｍＪＫｉｄｎｅｙＤｉｓ，２００６，４７（５）：７５１７６０．［８］ＣｏｐｐｏＲ，ＰｅｒｕｚｚｉＬ，ＡｍｏｒｅＡ，ｅｔａｌ．ＩｇＡＣＥ：ａｐｌａｃｅｂｏｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ，

ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｏｆａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎａｎｄｙｏｕｎｇｐｅｏｐｌｅｗｉｔｈＩｇＡＮａｎｄｍｏｄｅｒａｔｅｐｒｏｔｅｉｎｕｒｉａ［Ｊ］．ＪＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌ，２００７，１８（６）：１８８０１８８８．［９］ＴａｎｇＳ，ＬｅｕｎｇＪＣ，ＣｈａｎＬＹ，ｅｔａｌ．Ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌａｌｌｅｖｉａｔｅｓ

ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔｐｒｏｔｅｉｎｕｒｉａｉｎＩｇＡｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．ＫｉｄｎｅｙＩｎｔ，２００５，６８：８０２８１２．［１０］ＦｒｉｓｃｈＧ，ＬｉｎＪ，ＲｏｓｅｎｓｔｏｃｋＪ，ｅｔａｌ．Ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌ（ＭＭＦ）

ｖｓｐｌａｃｅｂｏｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｏｄｅｒａｔｅｌｙａｄｖａｎｃｅｄＩｇＡｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ：ａｄｏｕｂｌｅｂｌｉｎｄｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＮｅｐｈｒｏｌＤｉａｌＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，２００５，２０：２１３９２１４５．［１１］ＣｏｐｐｏＲ．ＩｓａｌｅｇａｃｙｅｆｆｅｃｔｐｏｓｓｉｂｌｅｉｎＩｇＡｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ？［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙ

ＤｉａｌｙｓｉｓＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，２０１３，２８（７）：１６５７１６６２．［１２］ＣｈａｌｍｅｒｓＪ，ＣｏｏｐｅｒＭＥ．ＵＫＰＤＳａｎｄｔｈｅｌｅｇａｃｙｅｆｆｅｃｔ［Ｊ］．ＴｈｅＮｅｗ

Ｅｎｇｌａｎｄｊｏｕｒｎａｌｏｆｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００８，３５９（１５）：１６１８１６２０．［１３］ＴａｎｇＳＣ，ＴａｎｇＡＷ，ＷｏｎｇＳＳ，ｅｔａｌ．Ｌｏｎｇｔｅｒｍｓｔｕｄｙｏｆｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅ

ｍｏｆｅｔｉｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎＩｇＡｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ，２０１０，７７（６）：５４３５４９．［１４］ＳｈｉｍａＹ，ＮａｋａｎｉｓｈｉＫ，ＫａｍｅｉＫ，ｅｔａｌ．ＤｉｓａｐｐｅａｒａｎｃｅｏｆｇｌｏｍｅｒｕｌａｒＩｇＡ

ｄｅｐｏｓｉｔｓｉｎｃｈｉｌｄｈｏｏｄＩｇＡｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｓｈｏｗｉｎｇｄｉｆｆｕｓｅｍｅｓａｎｇｉａｌｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｏｎａｆｔｅｒ２ｙｅａｒｓｏｆｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ／ｐｒｅｄｎｉｓｏｌｏｎｅｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙ，ｄｉａｌｙｓｉｓ，ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，２０１１，２６（１）：１６３１６９．［１５］ＫａｍｅｉＫ，ＮａｋａｎｉｓｈｉＫ，ＩｔｏＳ，ｅｔａｌ．Ｌｏｎｇｔｅｒｍｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ

ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｉｎｃｈｉｌｄｈｏｏｄＩｇＡｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．ＣｌｉｎｉｃａｌｊｏｕｒｎａｌｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＮｅｐｈｒｏｌｏｇｙ，２０１１，６（６）：１３０１１３０７．

（收稿日期：２０１５０３２２）

（本文编辑：张敏）