临床内科杂志２０１５年５月第３２卷第５期　ＪＣｌｉｎＩｎｔｅｒｎＭｅｄ，Ｍａｙ２０１５，Ｖｏｌ．３２，Ｎｏ．５增生（Ｅ）、小管萎缩／间质纤维化（Ｔ）的程度。通过一系列循证学研究，牛津分型研究组认为：肾组织Ｍ、Ｓ、Ｅ和Ｔ病变与肾活检时患者２４小时尿蛋白定量、血压水平以及肾小球滤过率（ＧＦＲ）等临床指标密切相关，可被用于评价ＩｇＡ肾病患者的肾脏预后

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在ＫＤＩＧＯ指南中，ＩｇＡ肾病糖皮质激素治疗适宜人群包括：（１）经过３～６个月最佳的支持治疗（包括使用ＡＣＥＩ或者ＡＲＢ和控制至目标血压的治疗）后，２４小时尿蛋白仍然持续ｍｉｎ的患者；（２）临床上呈肾病综合征同时≥１ｇ且ＧＦＲ≥５０ｍｌ／

病理表现为微小病变的ＩｇＡ肾病患者；（３）新月体性ＩｇＡ肾病或伴有肾功能快速下降的患者。此外，ＫＤＩＧＯ指南指出目前没有明显证据推荐或建议糖皮质激素在其他各种表现的ＩｇＡ肾病中应用，特别强调需要在肾功能已经受损（ＧＦＲ＜５０ｍｌ／ｍｉｎ）ＩｇＡ肾病患者中评估糖皮质激素治疗的疗效和不良反应带来的各种风险。

２．糖皮质激素治疗方案

。而且，牛津病理分型系统制定严密，充分考虑了可

重复性，是目前最严谨科学的分型方法。　　二、ＩｇＡ肾病的预后评估

ＩｇＡ肾病临床表现多种多样，进展至肾衰竭的速率也各不相同。因此，全面的风险评估对于确定治疗方案和平衡治疗风险必不可少。ＫＤＩＧＯ指南指出：在ＩｇＡ肾病诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和ｅＧＦＲ以评估肾脏疾病进展的风险；并且对肾脏疾病进展风险的评估，建议用肾脏病理特征评估预后。多个大型的临床研究证实，蛋白尿是ＩｇＡ肾病预后的最强独立预

测因子［６］，呈“剂量依赖”效应，２４小时尿蛋白定量越高预后越

差。尿蛋白定量为１ｇ／ｄ是预后的一个分水岭，但尿蛋白定量介于０．５～１ｇ／ｄ和＜０．５ｇ者的预后是否有差异仍不清楚。高血压导致尿蛋白增加，并促进疾病进展，严格的血压控制有助于改善ＩｇＡ肾病患者预后。虽然有争议，但目前仍认为基线ＧＦＲ水平与发生终末期肾衰（ＥＳＲＤ）的风险相关。关于病理危险因素，系膜和毛细血管内增生、局灶节段肾小球硬化、球性硬化、广泛的新月体形成、小管萎缩／肾间质纤维化均被认为是提示预后不良的病理指标。在ＫＤＩＧＯ指南中，明确提到牛津病理分级可能作为判断预后的病理分级标准，但尚需临床验证。　　三、ＩｇＡ肾病的支持治疗

１．血管紧张素系统（ＲＡＳ）阻断剂的应用

ＫＤＩＧＯ指南充分肯定了ＲＡＳ阻断剂在ＩｇＡ肾病治疗中的作用

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。推荐当２４小时尿蛋白＞１ｇ时，使用长效血管紧张素转

换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）或者血管紧张素受体拮抗剂（ＡＲＢ）治疗，并且建议在能够耐受的范围内逐步增加ＡＥＣＩ／ＡＲＢ的剂量，以使蛋白尿降至＜１ｇ／ｄ；若２４小时尿蛋白在０．５～１．０ｇ，建议使用ＡＣＥＩ或者ＡＲＢ治疗。血压的控制应该首选ＲＡＳ阻断剂，２４小时尿蛋白＜１ｇ患者，血压的控制目标应当＜１３０／８０ｍｍＨｇ；当２４小时尿蛋白＞１ｇ则血压控制目标应＜１２５／７５ｍｍＨｇ。

ＡＣＥＩ和ＡＲＢ是ＫＤＩＧＯ指南中唯一推荐的治疗方法，证据级别较高。大量随机临床研究证实ＡＣＥＩ和ＡＲＢ能降低蛋白尿，但缺乏长期随访研究证实其能减少ＥＳＲＤ的发生，也没有数据显示ＡＣＥＩ和ＡＲＢ何者更优。因此，其选择应依据其不良反应大小。

２．扁桃体摘除、鱼油和抗血小板药物治疗

中华医学会肾脏病临床诊疗指南中指出：对于血尿患者，扁桃体摘除、抗血小板聚集及抗凝促纤溶治疗，有利于患者完全缓解。ＫＤＩＧＯ指南建议使用鱼油治疗３～６个月的支持疗法。但由于证据不充分，ＫＤＩＧＯ指南不建议对ＩｇＡ肾病患者进行扁桃体摘除和抗血小板药物治疗。　　四、ＩｇＡ肾病的糖皮质激素治疗

１．ＩｇＡ肾病糖皮质激素治疗适宜人群

（１）对２４小时尿蛋白持续≥１ｇ患者：ＫＤＩＧＯ指南建议糖皮质激素治疗疗程６个月，但对于激素的用量尚不能给出推荐方案。可在综合评估患者临床及病理表现、激素不良反应后参照其他肾炎的治疗措施制定个体化治疗方案。中华医学会肾脏病临床诊疗指南中，建议给予泼尼松每日０．６～１．０ｍｇ／ｋｇ，４～８周后酌情减量，总疗程６～１２个月。

（２）临床上呈肾病综合征同时病理表现为微小病变的ＩｇＡ肾病患者：ＫＤＩＧＯ指南、中华医学会肾脏病临床诊疗指南和中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家治疗共识都建议按微小病变肾病综合征处理，常用泼尼松每日１ｍｇ／ｋｇ（不超过８０ｍｇ／ｄ）或２ｍｇ／ｋｇ隔日口服（不超过１２０ｍｇ）连续使用４周以上直至缓解（最长不超过１６周），之后在６个月内缓慢减量。

（３）新月体型ＩｇＡ肾病：新月体型ＩｇＡ肾病是指肾活检提示ＩｇＡ肾病同时有超过５０％肾小球新月体形成伴快速进展性肾衰竭。中华医学会肾脏病临床诊疗指南和ＫＤＩＧＯ指南都建议积极的免疫抑制治疗，建议激素联合免疫抑制剂治疗，方案类似于ＡＮＣＡ相关性血管炎的治疗。并且在没有严重感染、活动性消化道溃疡出血等禁忌证的前提下，可给予甲泼尼龙冲击治疗，即静脉滴入甲泼尼龙０．５～１．０ｇ／ｄ，连续３日。随后给与常规剂量的糖皮质激素（强的松每日１ｍｇ／ｋｇ）联合免疫抑制剂治疗。

　　五、ＩｇＡ肾病的免疫抑制剂治疗

１．ＩｇＡ肾病免疫抑制剂治疗适宜人群

在ＫＤＩＧＯ指南中，除非新月体型ＩｇＡ肾病伴有肾功能快速下降，不建议应用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗；除新月体型ＩｇＡ肾病伴肾功能迅速恶化外，ＧＦＲ＜３０ｍｌ／ｍｉｎ的患者不建议免疫抑制剂治疗。但在中华医学会肾脏病临床诊疗指南中，免疫抑制剂治疗适宜人群更广，除新月体型ＩｇＡ肾病需糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗外，还包括：（１）２４小时尿蛋白持续≥１ｇ的ＩｇＡ肾病患者，

在激素反应不佳、不良反应不能耐受或有禁忌证，可联用或单独应用免疫抑制剂治疗；（２）临床表现为大量蛋白尿，病理表现为肾小球系膜细胞增殖、球囊粘连、间质炎细胞浸润明显的重症ＩｇＡ肾病患者，建议糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。

２．免疫抑制剂的选择

在ＫＤＩＧＯ指南中环磷酰胺、硫唑嘌呤都可作为治疗ＩｇＡ肾病的免疫抑制剂选择。常用环磷酰胺每日１．５～２ｍｇ／ｋｇ３个