多层螺旋CT冠状动脉成像在冠心病中的临床应用(4)

MSCT

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≥50%)的敏感性为8118%,特异性为9011%。与

文献报道相符[4]。本研究结果表明,MSCT对冠脉近中段病变的显示,尤其是前降支病变的显示率很高,而冠脉流行病学资料显示,冠脉粥样硬化主要发生在冠脉主干的近心段,发生率以前降支的近中段最高,占75%,因此,MSCT可作为冠心病高危人群的一种筛查手段[5]。

2.MSCTA对冠状动脉粥样硬化斑块的评价及临床意义:MSCTA使冠脉斑块成分的定性和定量分析得以实现[6]。MSCTA斑块,非钙化斑块]、目前应用CT值评价冠脉斑块的报告很少。有研究将冠脉斑块分为软斑块(CT值-42～47HU)、纤维斑块(CT值61～112HU)、钙化斑块(CT值126～736HU),并认为3种斑块的密度有明显差别(P<010001)[8]。本组病例因无血管内超声结果对照,只根据CT值将冠脉硬化斑块分为:钙化斑块,CT值143～875HU;非钙化斑块,CT值-32～104HU。CT值为负值的斑块可以肯定为软斑块。区分钙化斑块与非钙化斑块有非常重要的临床意义,因为非钙化性斑块早期易破裂[9]。本研究结果表明,粥样硬化斑块的类型与狭窄的程度有关,钙化斑块特别是钙化范围广者一般引起管腔轻度狭窄(冠脉腔径狭窄<50%),非钙化斑块引起明显狭窄(冠脉腔径狭窄≥50%)。本组将MSCTA对斑块的显示与DSA进行比较,发现存在钙化或非钙化斑块与管腔是否狭窄并不完全一致。8支冠脉DSA显示明显狭窄,但MSCTA显示并无明显斑块,说明冠脉的狭窄并非都在斑块处。而MSCTA显示的22个斑块处DSA并无明显狭窄,究其原因可能与老年患者长期的代偿性血管重构、管腔扩张有关,虽然出现钙化斑块,但血管造影并不提示狭窄的存在[10]。

在评价冠脉斑块各种图像重建方法中,以MPR为最佳方法。斑块CT值的测量以横轴面最佳,但CT值的测量可能存在误差。MSCTA图像中,影响CT值测量的因素有:(1)心脏搏动的伪影:研究表明,心脏每搏动1次,冠脉管腔狭窄程度大于50%的斑块的CT值波动范围在25HU以内[11],可见心脏搏动引起的CT值波动没有预期大。在CT扫描时,可以通过减慢患者心率的方法减少心搏伪影的影响。(2)CT图像部分容积效应:在不明显延长扫描时间的基础上,薄层扫描有利于降低部分容积效

应的影响。(3)对比剂浓度:CT值的测量受对比剂

[12]

浓度的影响,有研究者称其为“假增强效应”。当斑块周围管腔内对比剂浓度达250～300HU时,会出现这种影响,关于其机制目前尚不清楚。(4)斑块本身的影响:有些斑块密度不均,既有脂肪成分,又有纤维、钙化成分。当1个直径2～3mm大小的斑块同时具有这些成分时,ROI测量CT值CT扫描和诊CT值,。

动脉疾病的发生至关重要[13]。斑块的不稳定性与以下因素有关:丰富的脂肪、薄纤维帽、炎细胞浸润等。CT可确认脂肪、水、纤维成分,所以依据CT值可以诊断斑块的性状。DSA虽然被认为是评价冠脉解剖结构的“金标准”,但它不能将富于脂肪的易碎斑块及稳定的纤维、钙化斑块区分开。而MSCTA可以区分斑块类型。另有研究表明,易破裂的粥样硬化斑块位于管腔狭窄程度50%～75%之处[14],而MSCTA和DSA对冠脉狭窄(冠脉腔径狭窄≥50%)的显示无明显差异[4]。通过本研究,笔者认为冠状动脉MSCTA作为一种无创检查,可替代DSA用于易破碎的软斑块的早期检查。

3.MSCTA在冠脉搭桥或内支架术后随访中的应用:对冠脉搭桥或内支架术后随访,尚无特别有效可靠的非创检查,MSCT的问世为临床提供了一种新的检查方法[15]。MSCTA可以显示搭桥血管的形态和位置,判断桥血管与支架内腔通畅程度及支架远端血管的情况。因本研究只包括5例冠脉支架或搭桥术后患者,而且均无支架内狭窄,因此对冠脉支架或合并狭窄的评价需要进行大样本的研究才能得出结论。

41MSCTA在冠心病中应用的局限性:右冠状动脉2、3段移行处易受右房搏动的影响,且该部位近膈面,易受呼吸的影响,本组7例RCA误判狭窄。国人因冠状沟内脂肪较少,左心耳与左室间空隙较小,使部分患者很难暴露左旋支,本组4例LCX狭窄漏诊。MSCTA对排除冠脉疾病和确定狭窄在50%～99%的血管狭窄有很高的准确性,但对侧支、末梢段和管腔直径小于2mm的血管不能进行分析。可是临床上包括冠脉介入手术和旁路移植术在内的血运重建术,一般是针对近中段血管,很少选择远段或者直径小于2mm的分支血管[16]。因此笔者认为,MSCT作为一种血运重建术的辅助筛查手