关于医疗保险支付方式的论文

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Chin J Evid-based Med 2009, 9(11): 1193-1199

服务是降低不必要服务和重复就诊的关键，因而提高医疗机构的服务质量是降低医疗费用增长的关键所在。

(2) 效率提升策略：大多数学者认为医疗成本增高的原因是服务提供的低效率。对于如何提高效率、降低成本，提出三个具体方法：一是建立临床路径，执行标准化的诊疗流程；二是提升医疗机构信息化水平，开展远程医疗、优化费用结算与服务流程有利于降低费用；三是通过创新管理实现效率提升、降低成本，比如通过建立医院之间人力资源共享机制降低医院的人力成本等。

(3) 药品控制策略：在美国药品费用增长仍被视为医疗费用增长的主要原因，除了强调用药合理性外，部分学者提出了对药品价格的控制和对药品购销环节的控制。

(4) 政府控制策略：美国学者极少提出由政府对医疗费用适时控制，大多数学者坚持市场机制有利于费用控制，并认为政府在医疗费用控制的作用主要在限制药品开支，在保证重点人群医疗卫生所需的同时，进行合理的用药。

2.3.5 需方控制 针对需方的费用控制，中国学者表现出较低的兴趣，仅有13%的学者主张通过增加个人支付比例和加强预防保健来控制医疗费用；美国学者则表现出较大的热情，分别有20%和30%的学者赞同用上述两种方法控制费用。

主要集中在两个方面：一是加强健康教育和预防保健，由此降低居民的医疗需求；二是发展社区卫生服务和健全转诊制度，让患者更多地到价格低廉的社区卫生服务机构就诊。而美国学者则把针对需方的费用控制作为医疗费用控制的主要手段[8]，其主要策略有：

(1) 提高个人负担比例：几乎在所有论及医疗保险改革的文献中都有把提高个人支付比例作为控制医疗费用主要手段的建议，这与美国普遍存在医疗服务利用过度相一致。具体控制方法：一是增加个人支付比例，尤其对于非基本医疗服务范畴应更多地由私人承担；二是减少保险覆盖范围，比如对被保险人家属的覆盖；三是推行免责条款更多的保险和个人账户，增加个人对自身医疗消费的责任。

(2) 强化健康管理：越来越多的美国学者意识到，强化健康管理，把疾病预防、健康教育与维护、医疗及康复服务统一纳入保单。以承诺健康为目标的保险比单纯承诺医疗的保险更有利于控制医疗费用。

(3) 加强重点消费人群管理：一些作者对美国

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医疗费用的集中度进行了分析比较，结论为美国人口中医疗费用的集中度非常高，少数人的医疗费用占了总费用的极大比例。因此费用控制主要是做好这些重点消费人群的管理和控制。

(4) 利益相关者控制策略：一些学者分析了医疗费用增长与各种社会角色的利益的关系，提出动员消费者、雇主和保险人共同参与保险方案制定，通过共同约定形成兼顾各方利益、降低医疗支出的保险方案。

3 讨论

通过比较中美两国医疗费用控制方面的差异，可以看出，尽管中美两国的学者都认为本国、本地区的医疗费用过高或增长过快，但由于两国社会制度不同，经济文化发展背景不同，医疗卫生体制不同，所面临的主要健康问题不同，所以两国对医疗服务费用增长的原因、控制策略和方法有显著区别。从这些差别中，我们可以得到以下启示：

3.1 不同的医疗费用控制目的源于不同的发展基础

如果我们要弄清中美两国学者对医疗费用控制策略的差异，必须弄清两国的医疗发展水平和基础，实施费用控制的基础是什么。在美国控制医疗费用的目的是为了进一步改善服务质量和提高效率[9]。因为相当一部分学者认为，美国医疗费用增高是相对的，相对于持续升高的医疗费用，美国的服务质量从某种和服务效率没有得到相应的改善[10]。所以，意义上来讲，即使是研究费用控制的学者，其真正的兴奋点也不是探讨把日益增高的医疗费用降下来，而是考虑如何营造与这一费用水平相适应的医疗质量保障体系和效率提升机制。由此可见，美国人的医疗费用控制观念是指向避免浪费出发的。在中国，医疗费用增长是一个绝对概念，其增长速度和费用水平已经超出了居民的承受能力，因此大多数学者把费用控制的目标指向缓解“看病难、看病贵”。由此可见，中国的医疗费用控制要求利益调整，通过控制供方以维护需方，所以有关费用控制的政策建议总是和体制改革相联系。

中美两国医疗费用控制目标的不同是由两国卫生发展阶段的不同所带来的。美国作为世界上头号发达国家，其医疗卫生产业已成为国内第一大产业，卫生资源充足，技术水平一流，卫生总费用占GDP的比例居世界第一。对于这个国家而言，高额的医疗费用被视为社会文明和进步的标志。中国是一个发展中国家，人均卫生资源是美国的三分之一，以占世界2%的卫生费用解决了占世界20%的人口的

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