电梯年度自检报告填写格式.

基本情况和技术参数使用单位 地址 联系人 设备使用 地点 制造单位 设备名称 规格型号 额定 载重量 层站数 悬挂装置 缓冲器 型式 开门方向 城东街道金山路 208 号 陈** 数码港 E 通力电梯有限公司 电话 *********** 使用单位代码 制造日期 邮政编码 安全管理员 214437 陈** 8576921-X 2012 年 01 月

□曳引式客梯 □曳引式货梯

□无机房客梯 □无机房货梯

□观光电梯 □汽车电梯

□病床电梯

THJ2000/0.5-JXW 2000 kg 控制方式 拖动方式 安全钳型式 □垂直

产 品 编 号 额 定 速 度

20120201 0.5 m/s

3 层 3 站 3门 钢丝绳 6*Ф 13.0 □非线性蓄能型； □线性蓄能型； □耗能型 □中 □左 □右

□信号 □集选 □并联 □群控 □其它 □交流调压调频调速；□交流调压调速； □交流单速；□交流双速；□直流调速 □滚柱型瞬时式□楔块型瞬时式□渐进式 开门方式 □自动 □手动

该电梯按照 TSG T5001-2009《电梯使用管理与

维护保养规则》进

年 行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合 TSG T7001-2009《电 度 梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使 自 用维护说明书的要求，自检合格。 检 结 检验： *** 审核： *** 维保单位(盖章) 论2012备 注 维保联系电话：0510-86281010

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使用单位资料自查表