医疗机构名称 医疗机构代码 地 址 邮政编码 平均日门诊量 医疗机构公章：

电话号码 床 位 数 具有麻醉药品、 第 一类精神药品 处方权执业医师 人数 药学部门 负责人签章 医疗机构 法定代表人 (负责 人)签章

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县(市、区) 卫生局意见

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主 审 人 意 见 签字： 主 管 领 导 意 见 签字： 年 月 日 年 月 日

局 长 核 批

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