量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以，护理查房记录的质量可以反映一个科室护理病人的护理质量，反映一个科室整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于护理文件中的主观记录，病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。

护理查房记录的作用

由于护理查房在医疗活动中的重要意义，护理记录则是这种高级护理活动的文字记载，无论是对病人护理措施的保证作用，还是在护理质量的控制中，护理查房记录都是重要的文字记载，是下一步护理措施修正的依据，也是护理质量控制中查看判断护理查房质量的依据。所以护理查房的文字记载应科学完整，应如实地记录查房的指导意见、下一步应实施的护理措施。它能将查房者的学识水平、指导能力、查房的真实情况及效果充分表现在记录中，使之达到高度再现护理查房真实情况及结果的目的。

表1 护理查房记录表

医院护理业务查房记录

时间 2011 年 月 日 - 地点( 填被查房病人的病室及讨论地点)

主持人主查人职称

查房题目

参加人员: ( 由参加人员本人签名)

( 底稿附后)

主要内容:

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