汕头大学医学院 临床研究提升计划项目

申 请 书

项 目 名 称：

申 请 者：

所 在 医 院：

所 在 科 室：

申 请 日 期： 年 月 日

汕头大学医学院 二 O 一 三 年 制

填 报 说 明

一、填写申请书前，请先查阅汕头大学医学院临床研究提升计划项目管理办法。申请书各项内容要实事求是，逐条认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

二、申请书为A4开本，复印时用A4复印纸，于左侧装订成册。各栏空格不够时，请自行加页。一式一份上报学院科研处。 三、填写要求：

1、项目名称──应确切反映研究内容。

2、申请金额──以万元为单位，用阿拉伯数字表示，注意小数点。 3、 起止年月──申请项目年限一般为三年，起始年月从提出申请的当年9月1日算起。

一、基本信息项目名称 项目承担单位 序号 1 合 作 单 位 2 3 4 5 6 姓 名 项 出生年月 目 负 学 位 责 职务 人 手机 (限 400 字) 性 别 学历 专业 职称 E-mail 单 位 名 称

中 文 摘 要

签字及盖章页： 申请人承诺：

我保证该项目未获得任何省部级以上课题资助，并保证申请书项目的真实性。如获得资助，我将履行申请人的职责，严格遵守有关规定，认真开展工作，保证工作时间，确保数据真实性，按时报送有关材料。若填报失实或违反规定，本人将承担全部责任。

申请人签字：

承担单位承诺及盖章：

项目如获得资助，我单位将给予1:1的经费配套，并保证对研究计划所需要的人力、物力和工作时间等给予保障。

负责人所在科室主任签名： 承担单位负责人签名： 单位公章： 日期：

合作单位公章：

报告正文

报告正文请按下列提纲撰写，不得删除撰写提纲，将每部分内容填写在提纲下留出的空白区域处。

（一）立项依据与研究内容 1、项目的立项依据。（项目的研究意义及临床应用前景、国内外研究现状，附主要的参考文献）

2、项目的研究内容、研究目标,以及拟解决的关键科学问题。

3、拟采取的研究方案及可行性分析。（包括研究方法、技术路线、实验手段、关键技术等说明）； 4、本项目的特色与创新之处。

5、年度研究计划及预期研究的进展和成果。

（二）研究基础和工作条件

1、工作基础（与本项目相关的研究工作积累和已取得的研究工作成绩） 2、工作条件（包括已具备的实验条件，尚缺少的实验条件和拟解决的途径）

3、申请人和主要参与者简介（包括1、学历和研究工作简历，近五年已发表与本项目有关的主要论著目录和获得学术奖励情况；2、近五年申请人和主要参与者承担或参加的包括攀登计划、863计划、攻关任务、国家自然科学基金和各部委、省市的任务等的名称、任务来源、起止年月等情况）

项目经费支出总预算

单位：万元（保留两位小数）

附件（包括伦理审查、知情同意书等）