单位名称 营业执照 所有制形式 单位地址 联 系 人 联系电话 法人代表 邮政编码

药品经营许可证号 单位开户银行及帐号 人 员 构 成 药学技术人员数 营业人员数 其它有员数 合计 其中：高级职称 中级职称 初级职称

申请 内容 法人代表签字 年

(申请单位印章) 月 日

人力 资源 和社 会保 障行 政部 门审 查意 见

(印 年 月

章) 日

申 请

包头市人力资源和社会保障：

包头市*****药店成立于****年*月，位于****************，经营范围包括：中成药、中药饮片、抗生素生化药品共1000余种，其中西药700余种，中药饮片300余种。企业负责人***，质量负责人****，同时配备验收员，养护员等。经营所需药品专用冷藏柜等设施设备齐全。

由于我店处于繁华地带，居民出入交通方便，并且品种齐全、价格合理，为了更好的贯彻国家城镇职工医疗保险政策，同时应居民购药要求我店申请办理医疗保险定点零售药店，我店将严格执行贵局各项规定，为民提供优质服务。

特此申请，望批准为盼！

包头市******药店 ****年*月**日