填 写 说 明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏有零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书是，要附加以下材料：

1.书面申请;

2.药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本；

3.药师以上药学技术人员的职称及驻店药师的证明材料；

4.药品经营品种清单及一年度业务收支情况； 5.药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

6.零售药店管理规章制度。