素。

2.对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 3.门诊处方合格率≥80%。 4.住院用药医嘱合格率≥80%。

PSG.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱 完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。医务部、护理部PSG.2.2.1 在实施紧急抢救的情况下，必要时可 1. 口头下达临时医嘱。 护士应对口头临 一致。 时医嘱完整重述确认，在执行时双人 2. 核查，事后及时补记。 3. 下达的口头医嘱及时补记。 医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认方可执行。 制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱，并

与实际执行 【达到“C”级】

【达到“B/A”级】 除“基本”要求外，还应 1. 2. 定期检查医嘱下达时间与患者病情 病历记录情况的一致性 、 。 对未按医院制度规定下达的口头医嘱，进行资料收集和分 析，必要时访谈医师和护士以了解情况。 3. 有提高口头医嘱执行依从性的改进措施，并有成效。

PSG.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时，接获者必须规范、 完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误 后方可提供医师使用。医务部、护理部PSG.2.3.1 接获非书面的患者“危急值”或其他重 1. 制度规定临床危急值报告范围和报告程序。 要的检查(验)结果时，接获者必须 2. 有接获临床危急值的记录。 规范、完整、准确地记录患者识别信 3. 接获临床危急值后，在医生和护士之间有信息交流。 息、检查(验)结果和报告者的姓名 4. 医生有接获临床危急值的追踪与处置。 【达到“C”级】

与电话，复述确认无误后方可提供医 师使用。

5. 护士复核确认率≥80%,医师追踪与处置率≥85%(随机抽 查) 。 【达到“B/A”级】 除“基本”要求外，还应 1. 2. 3. 职能部门有临床危急值督查记录。 临床危急值督查结果及时反馈给相关科室。 对提高临床危急值报告的及时性、正确性有改进措施，如计 算机自动监控、提示，送检科室能同步接收经检查科室审核 后的报告。 4. 护士复核确认率≥90%,医师追踪与处置率≥95% (随机抽查)

四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求院感科评审标准与要点 评价要素与方法

PSG.4.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供 必需的保障与有效的监管措施。 PSG.4.1.1【达到“C”级】 1.

按照手卫生规范，正确配置有有手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。 手卫生设备和设施配置有效、便捷。 洗手依从性≥75%(随机抽查) 。

效、便捷的手卫生设备和设施，2.

为执行手卫生提供必需的保障3.

与有效的监管措施。【达到“B/A”级】 除“基本”要求外，还应 1. 监管部门有监测手卫生设备和洗手依从性记录，并向相关部 门和员工反馈(至少可查及六个月的记录) 。