5.

以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院 所制定各项文件，急诊留观时间逐年下降(申请评审前三 年)。

HS.3.3.3 定期与不定期评价急危重症患者的“出

【达到“C”级】 1. 医院有定期与不定期评价急危重症患者的“出口”情况监管 的相关制度与程序，有改进的措施。

口”情况，有改进的措施有急诊患者优先 住院的制度与机制，保证急诊处置后需 2. 住院治疗的患者能够及时收入相应的 3. 病房。 够及时收入相应的病房。 4. 5. 在申请评审前已执行。 有必要的主管的职能部门监管。 有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能 有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。

6. 随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。 【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应 1. 2. 3. 4. 有记录证实管理职能部门履行监管的责任。 有定期监管检查的结果(问题与缺陷) 。 对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院 所制定各项文件，需急诊住院病人滞留急诊留观比例逐年 下降(申请评审前三年)。 HS.3.4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点 病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 (★ 重点)医务部、护理部

HS.3.4.1 实施急诊分区救治、有与医院功能任务

【达到“C”级】 1. 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程(急诊→医技检 查→住院→手术→介入)与规范。

相适应的急诊服务流程与规范，各科室 职责明确。 (★重点) 2. 明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职 责与配合的流程。 3. 实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的主 诉和生命体征进行分诊，分区救治。 4. 5. 6. 在申请评审前已执行。 有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应 1. 2. 3. 4. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 有定期监管检查的结果(问题与缺陷) 。 对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院 所制定各项文件。 HS.3.4.2 对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力 1. 衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急 卒中

、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服 性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流 务流程与服务时限有明文规定，并且有在技术、设施设施 程与服务时限有明文规定，能落实到 方面提供支持的具体措施。 医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑 【达到“C”级】

位。 (★重点)

2.

能明确急诊服务流程体系中每一个责任部门(包括急诊 科、各专业科室、各医技检查部门、药剂科，以及挂号与 收费等) ,各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有 效的救治。

3. 4. 5. 6. 7.

有培训与教育，落实措施到位。 在申请评审前已执行。 有必要的主管的职能部门监管。 随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。 随机抽查急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职 要求。

【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应 1. 医务处、护理部能用关键质量指标与服务时限来管理与协 调各个相关科室的服务。 2. 3. 4. 5. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 有定期监管检查的结果(问题与缺陷) 。 对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院 所制定各项文件。 HS.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和 1. 会诊的相关制度。其他科室接到急诊科 2. 有明确的会诊时限规定。 医院有急诊抢救和会诊的相关制度。 【达到“C”级】

会诊申请后，应当在规定时间内进行急 诊会诊。 (★重点)

3. 4. 5. 6.

相关科室与人员均能知晓与遵循。 在申请评审前已执行。 有必要的主管的职能部门监管。 随机抽查相关科室与人员均能知晓与遵循履职要求。

【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应 1. 2. 3. 4. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 有定期监管检查的结果(问题与缺陷) 。 对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院 所制定各项文件。 HS.3.5 开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。医务部护理部 HS.3.5.1 仪器设备及药品配置符合《急诊科建设 1. 与管理指南(试行) 》的基本标准。 行) 》的基本标准。 2. 3. 4. 5. 6. 保障急救用的仪器设备及药品处于随时可用的完好状态。 有仪器设备及药品应急调配支持的制度与流程。 在申请评审前已执行。 有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南(试 【达到“C”级】

【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应

1. 2. 3

. HS.3.5.2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救 1. 设备。 2.

有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 有定期监管检查的结果(问题与缺陷) 。 对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。

【达到“C”级】 各种抢救设备操作常规有明示。 经培训后，医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种 抢救设备。 3. 急诊医师具备独立常见急危重症抢救能力，熟练掌握高级 心肺复苏、器官插管、深静脉穿刺和动脉穿刺、电复律、 呼吸机、血液净化和创伤急救等技能。 4. 急诊护士除具备常用的护理技能外，还应能配合医师完成 上述操作的能力。 5. 6. 7. 在申请评审前已执行。 有必要的主管的职能部门监管。 随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。

【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应： 1. 2. 3. 4. HS.3.5.3 定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件反应性的机制。 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 有定期监管与评价的结果(问题与缺陷) 。 对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。

【达到“C”级】

医护人员能够熟练掌握心肺复苏技 术，有技能评价与再培训的记录。定期 评价医院急诊体系对紧急事件处理的 反应性，有持续改进的评价记录。

1. 2. 3. 4. 5.

有医护人员心肺复苏技能上岗培训、考核记录。 每年一次再培训的程序与记录。 在申请评审前已执行。 有必要的主管的职能部门监管。 随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。

【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应 1. 2. 3. 4. 5. 定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件反应性的机制。 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 有定期监管与评价的结果(问题与缺陷) 。 对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院 所制定心肺复苏技能上岗培训各项文件。 HS.3.6 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职

责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。 医务部 护理部评审标准与要点 HS.3.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控 1. 制人员组成质量与安全工作小组，并有 理，并有工作记录。 开展工作的记录。 2. 有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程， 保证医疗服务质量。 3. 在申请评审前已执行。 由科主任、 护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管 【达到“C”级】 评价要素与方法

4.

随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【达到“B/A”级】 除达到“C

”要求外，还应 1. 对轮转的医师与护士有上岗前质量与安全工作培训与教 育的记录。 2. 3. 4. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 有定期监管检查的结果(问题与缺陷) 。 有对各项规章、制度、规范等管理文件有定期研讨与修订 的记录。 5. HS.3.6.2 医院对急诊有明确的质量与安全指标， 1. 医院与科室能定期评价，有能够显示持 2. 续改进效果的记录。 果的记录。 1) 2) 3) 4) 操作者自我检查。 专(兼)职人员质控活动。 有患者满意度调查制度与记录。 有差错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处理 的流程和规定与记录。 3. 4. 在申请评审前已执行。 有必要的主管的职能部门监管。 科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效 医院对急诊有明确的质量与安全指标。 对新的或更新后的管理文件有培训、试用、再完善的程序。

【达到“C”级】

5. 6.

随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。 相关工作统计指标。 1) 2) 3) 4) 接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。 进入急诊抢救室总人数与死亡例数。 急诊分诊与总急诊就诊患者例数之比。 急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤 性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、 急性脑梗死与脑出血)在“绿色通道”停留分钟(即： 自到达急诊科至获得专业性治疗的时间， door-to-needle time) 。 5) 急诊高危患者收入住院比例(%) 。

【达到“B/A”级】 除达到“C”要求外，还应 1. 2. 3. 4. 科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 本科/室/组能够开展全面质量管理活动。 对评价、监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。

PSG.1.4 完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。护理部牵头 医务部参与

PSG.1.4.1 完善关键流程 (急诊、病房、手术室、

【达到“C”级】 1.患者病房与病房之间有识别患者身份、交接班记录。

ICU、产房、新生儿室之间流程)的 2.产房与病房之间、新生儿室与病房之间、手术(麻醉)与病房 患者识别措施，健全转科交接登记制 之间有识别患者身份、交接班记录。 度。 3.手术或麻醉科与 ICU 之间、急诊与病房之间、急诊或病房与手 术室、急诊或病房或手术室与 ICU 之间有识别患者身份、交接班 记录。 4.对产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、 语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接程序有明确的制 度规定。 5.由于疾病(严重创伤、精神病等)无法进行患者身份确认的无 名患者，

规定身份标识的方法和核对程序。 6.规定新生儿的身份标识方法和核对程序。 7.新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述 自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。 8.交与接程序正确执行率≥75%。 【达到“B/A”级】 除“基本”要求外，还应 1. 2. 3. 定期检查交接班、转科记录。 对检查结果进行分析，必要时有改进措施并有成效。 交与接程序与项目的正确执行率≥95%。

PSG.1.5 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科(室) ,手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。护理部

目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

PSG.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对

患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

医务部牵头、护理部参与