粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(4)

2. 4 治疗方法

ⅠE、ⅡE 患者主要为局部治疗。对幽门螺旋菌阳性者,可先行1～2 周期的抗生素治疗,再行胃镜检查和活检确定肿瘤是否完全消退。对抗生素治疗无效或不适宜抗生素治疗以及幽门螺旋菌阴性者可行手术切除和/ 或放射治疗。也有学者认为低剂量放射治疗是一个较好的方法,可避免手术并发症,避免全胃切除,保留胃功能。但是否有长期的放射后遗症尚需长期随诊观察。化疗并不延长ⅠE、ⅡE 期患者生存期。

非大肿块临床I期、幽门螺旋菌阳性病人建议抗幽门螺旋菌治疗（阿莫西林和灭滴灵）3周，可同时合并应用H2受体阻滞剂。I/II期而幽门螺旋菌阴性病人，可抗幽门螺旋菌治疗或放疗30-36Gy。3个月后重新分期检查，内窥镜检查淋巴瘤和幽门螺旋菌，如果淋巴瘤和幽门螺旋菌均阴性，则可随访观察；如果幽门螺旋菌阳性，但淋巴瘤阴性或淋巴瘤阳性而病情稳定，可考虑选用二线抗菌素治疗3周。不管幽门螺旋菌阳性还是阴性，淋巴瘤未控或者病情进展时，必须考虑放疗。然后，6个月时重新评价疗效，根据淋巴瘤和幽门螺旋菌情况决定治疗方案。对于III/IV期胃MALT，应该化疗合并局部放疗

2. 5 预后

预后与分期、B 细胞表型、大体病理分型有关。分期低、低度恶性B 细胞MALToma、表浅播散型预后好。ⅠE、ⅡE 患者5 年生存率可达82 %～91 %。低度恶性、低度恶性+ 高度恶性、高度恶性+ 低度恶性MALToma 的5 年和10 年生存率分别为96 %和89 %、80 %和68 %( P < 0. 001) 、67 %和61 %；表浅扩散型与其他类型的5 年、10 年生存率为91 %和83 %、66 %和59 %( P < 0. 001)。

2. 6 回归现象及第二原发癌

Fung 等[5 ] 报道21 例胃MALToma 的长期随访结果,2 例有回归现象,1 例同期眼结膜受累,另1 例同期可疑有肝受累,分别行化、放疗和补救化疗后随诊8 年、5 年无复发。有5例发生7 个第二原发癌。2 例早于、1 例同时、4 例晚于胃MALToma。3 例发生于消化道(胆管、直肠、胃) 、4 例发生于泌尿生殖道(肾、前列腺、膀胱、子宫内膜) 。3 例第二原发癌可能与放射治疗有关,分别为胆管、肾、胃,与放疗相距2 年、7年、12 年。Nakamura 等报道的233 例胃原发淋巴瘤中,9例同时发现胃腺癌。

3 胃MALToma 的诊断

3. 1 内镜检查

早年胃淋巴瘤的术前活检诊断正确率很低。Hayes等[12 ]报道1978～1982 年无一例在术前作出正确诊断,1983～1987 年有40 %的原发胃淋巴瘤在术前作出诊断。随着内镜活检技术的改进和活检经验的增加,活检诊断的准确率明显提高；同时还可行幽门螺旋菌染色,确定感染情况。所以内镜检查十分重要,目前已极少需要诊断性手术； 。

内镜下低度恶性淋巴瘤常见表现为浅溃疡、红色斑块、息肉样病变、粘膜结节状；高度恶性淋巴瘤表现为粗大粘膜皱襞、浸润性肿块、结节/ 息肉样病变、溃疡,偶见火山口状溃疡 。胃镜下往往难与胃癌、胃平滑肌瘤、转移性肿瘤、巨大肥厚性胃炎、增生性胃炎以及良性溃疡鉴别,诊断主要依靠活检。但淋巴瘤常在粘膜下浸润,活检可能阴性。注意活检技巧能提高准确性。Seifert 等建议多点和多次活检(每次至少间隔4 周,或欲活检的部位已愈合)；对粘膜粗大的病变行网套活检(snare biopsy) 。内镜的另一个重要作用是随诊。用于监测抗幽门螺旋菌治疗、放化疗的疗效及早发现复发。

3. 2 内镜超声(endoscopic ultrasonography ,EUS)

经内镜腔内超声可看到正常胃壁的5 层结构。第一层为高回声,代表胃腔2胃粘膜界面；第二层为低回声,代表胃粘膜本身；第三层高回声代表粘膜下层；第四层为低回声代表固有肌层；第五层为高回声,代表浆膜下、浆膜及周围脂肪。EUS 是目前确定肿瘤侵犯胃深度和胃周淋巴结的最好方法。Caletti 等报道30 例经手术证实的胃原发淋巴瘤,EUS 在诊断和分期