三甲综合医院迎评实践与创新(2)

头部门负责人、临床医技科室主任参加中国医院协会等级医院评审“内审员”培训和省厅、医院协会组织的“医院评审标准实施细则研讨会”。

1.2 自查梳理整改阶段

1.2.1落实责任，反复自查督查 根据《评审标准》的七个章节，医院成立复核评审七个自查评估、整改、督查小组，定期召开专题会议，根据创发办下发的工作计划进度要求，明确责任，对尚存有疑问或责任交叉的部分，对照标准找出缺项与缺陷，严格自我评分，从而分析差距，提出改进措施，责成相关部门科室限期完成。医院多次召集所有职能部门召开专题会、会办会、协调推进会，院长亲自坐镇，全体领导班子成员全部参加，现场会办存在问题，并追踪督查督办。创发办大力推动，牵头或配合督查，各牵头部门、各职能部门也多次就各自的责任章节开展自查评估，落实整改。

1.2.2 建立完善相关制度，规范职责预案和流程 按《评审标准》要求，“有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。”医院成立了《规章制度与岗位职责》编委会，全体职能部门负责人为委员，各指定一名科内人员负责具体汇编工作。各部门制定或在原有基础上修订各项制度职责，经过创发办梳理，分管院领导审阅，职能部门再修改，几番来回历时近一年最终汇编成册，下发各部门和临床医技科室。《评审标准》有相当多的条款涉及应急预案和工作流程，医院特别对应急预案与相关法律法规进行讨论修订汇编，全体职能部门对工作流程进行规范，医务处、护理部对临床各项医疗护理工作流程进行梳理汇编下发各部门科室。如此使全院所有职责、制度、流程都更加明确规范。

1.2.3签订医院评审责任书，明确责任范围和奖惩 为保证医院等级评审各项工作落实到位，领导小组与院领导、各职能部门、科室、护理单元负责人签署责任书。要求各部门、科室、护理单元和个人认真对照分配的任务，逐一加以落实。对评审工作中责任心不强、不按内容和时间要求报送评审资料或报送的资料和数据出现较大错误或漏报的，以及各类考试考核（如提问、技能操作等）出现不及格的、病历不合格的，或因主观原因造成考评扣分影响医院考评达标等共九个方面，将给予相应的责任追究。对于日常督

查、模拟自查、正式检查时受到表扬的单位和个人，给予相应奖励。

1.3 建立模板学习阶段

1.3.1 特指科室逐一辅导，树立资料模板科室 与老标准相比，新标准更加突出院科两级特别是科室一级层面的管理。在第四章《医疗质量安全管理与持续改进》中，对麻醉、急诊、ICU、感染性疾病、中医、康复等20多个科室都设立了明确的标准条款，这在老标准都是没有的，我们称这些科室为“特指科室”。医院高度重视，创建模板科室并搭建协作、协调机制。创发办不断深入临床，与科主任、科秘书、护士长进行面对面交流、辅导，特指科室如有疑问随时联系，遇到困难由创发办出面请相关部门优先解决。同时创发办对特指科室台账资料进行统一要求、内容详实规范，外包装统一美观。帮助检验科作为台账资料“模板科室”，并召开特指科室现场会，组织所有特指科室科主任到检验科参观交流，创发办主任演示说明，检验科主任介绍经验。牵头院领导还召集特指科室召开集中汇报会，大家相互交流，学习成功经验。

1.3.2内科外科分别交流，共同树立样板科室 为了更好帮助临床一线科室掌握开展《评审标准》条款中要求，创发办从全书中梳理出相关内容，整理打印发到内外各科室主任手上，学习落实。创发办相继深入临床一线，先小范围几个科室讲解，后在血液科、内分泌科、甲乳外科分别召开内、外科医院评审现场交流学习会，以做得较好的科室为例PPT解说，详细说明医疗质控活动记录本应记内容、临床科室重点关注条款及重点关注科室质量监控指标与技术病案材料等。同时，由牵头院领导组织临床内外科系统集中汇报会，科主任逐一汇报《评审标准》中所涉条款的完成情况（PPT或电子表格演示）。此外，《评审标准》第三章牵头院领导先后带领多个职能部门，对照核心条款具体要求，对临床科室“患者安全”落实情况进行指导督查，确立胃肠外科为临床“患者安全”达标“样板科室”，感管处为职能部门“监管样板科室”。

1.3.3 按照现场评审模式，院内院外模拟检查 2013年6月起，我院根据《评审标准》相关检查办法，适时将原来的七个自查评估、整改、督查小组调整为综合管理组、医疗技术组、质量药事组、护理院感组，更加专项推进迎评工作。每组明确院领导、牵

[2]

作者单位：223300 江苏省.南京医科大学附属淮安第一医院