病历质量总结、分析、评价及整改措施

上饶县中医院

病历质量总结、分析、评价及整改措施

（2013年一季度）

病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施： 一、抽查病历审核情况：

二、病历检查缺陷审核情况：

归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致； 3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致； 5））、入院记录医师未签名. 三、分析评价：

本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签

字以及医患沟通，希各科高度引起重视。 四、整改措施：

1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；

2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；

3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；

4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。 5、各临床科室注意医嘱记录签字问题； 6、科室组织医护人员学习病历书写规范。

7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。

医务科 2010年3月18日

上饶县中医院

病历质量总结、分析、评价及整改措施

（2010年一季度）

病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施： 一、抽查病历情况：

二、住院病历3个工作日档病率

三、病历检查缺陷情况：

归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致； 3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致； 5））、入院记录医师未签名. 三、分析评价：

本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率

达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。 四、整改措施：

1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；

2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；

3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；

4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。 5、各临床科室注意医嘱记录签字问题； 6、科室组织医护人员学习病历书写规范。

7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。

医务科 2010年3月18日

上饶县中医院

病历质量总结、分析、评价及整改措施

（2010年二季度）

2010年第二季度来病历质量总结、分析、评价及整改措施： 一、抽查病历情况：

二、住院病历3个工作日档病率

三、病历检查缺陷情况：

归纳起来缺陷：1、化验报告单粘贴不合规范 2、医嘱写书

过草、不易辩认 3、病程记录书写有缺陷，医嘱更改无说明理由，上级医师查房记录过简，少有指导性意见，缺上级医师签名

三、分析评价：

本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过94%,这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中病历内涵方面以及医生工作责任心不高，希各科高度引起重视。 四、整改措施：

1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；

2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；

3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；

4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。 5、各临床科室注意医嘱记录签字问题； 6、科室组织医护人员学习病历书写规范。

7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。

医务科 2010年05月21日