臂丛神经损伤后疼痛的治疗(2)

臂丛神经损伤后疼痛的治疗

近年来国际上报道较多,日益得到重视和肯定的神经外科止痛手术主要包括3种：脊髓背根入髓区切开术（DREZ），立体定向中脑联合扣带回毁损术和神经电刺激术。

1. 脊髓背根入髓区切开术（DREZ）

DREZ 切开术始于 20 世纪 70 年代,通过毁损脊髓背角的 RexedⅠ-Ⅳ层,破坏痛觉传导的二级神经元(背角神经元),同时可以部分破坏脊髓丘脑束和脊髓网状束,减少疼痛冲动上传,从而消除疼痛6。由Sindou8在1972年采用显微外科方法破坏DREZ治疗神经性疼痛和痉挛,而Nashold等9在Duke大学开创性使用射频热凝毁损DREZ治疗臂丛神经撕脱后幻肢痛,取得满意疗效。近年来国外已有较多DREZ切开术治疗臂丛神经损伤后疼痛的报道,成功率可达63%-95.2%10-12。郑喆等13报道22例行DREZ切开术治疗臂丛神经损伤后疼痛的患者,其中21例为臂丛神经撕脱患者。术前VAS评分为9.8±0.8,术后2周VAS评分为2.6±2.8,有显著的统计学差异。手术后2周时疗效良好的患者占86. 4%, 1年时疗效良好的患者占66. 7%。随访到13例患者的生活质量情况,口述疼痛缓解率≧60%的有8例，术后生活质量较术前有明显改善(P=0. 025),改善率为35.7%。陶蔚等14报道，36例臂丛神经撕脱后疼痛患者进行DREZ切开术治疗，对患者进行VAS评估，以疼痛缓解大于75%为疗效优秀,疼痛缓解50-75%为良好,疼痛缓解小于50%为差。随访1-5年，69.4%疗效优秀,13.9%疗效良好,16.7%疗效差。胡永生等15报道56例臂丛神经根撕脱患者进行DREZ切开术，81.8%的臂丛神经撕脱后疼痛患者能够保持50%以上疼痛缓解率。Saris等16报道DREZ毁损术治疗合并臂丛神经撕脱的幻肢痛有效率高达83%。高翔等17应用DREZ切开术治疗臂丛神经撕脱伤后疼痛2例，短期治疗效果满意；王林等18应用 DREZ切开术对1例臂丛神经撕脱伤病人的慢性疼痛进行治疗，疗效显著。

2. 立体定向中脑联合扣带回毁损术

中脑的脊髓丘脑束和三叉丘束，分别是躯体和头面部的痛觉传导到达丘脑之前，在脑内走行最集中的部位，可以用较小的毁损灶比较完全地阻断痛觉传导。扣带回在解剖上联系着纹状体、前丘脑、海马、边缘系统和额叶皮质等结构，对控制精神状态和情绪反应有重要作用。利用神经影像学、立体定向技术和微电极记录技术进行脑内靶点定位，射频毁损中脑、扣带回。

单纯毁损一侧中脑或双侧扣带回前部的长期疗效不稳定，由于疼痛存在的躯体感觉和情感反应两个主要通路分别存在于中脑和双侧扣带回前部，联合毁损中脑和双侧扣带回前部的长期止痛效果较为满意19。

3. 神经电刺激术

神经电刺激术是近 10 多年逐渐得到广泛认可和推崇的神经外科止痛术式。