重性精神病个人基本信息表及其他表

表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3

个人基本信息表

姓名： 编号□□-□□□□□

表格2 《国家基本公共卫生服务规范》

重性精神疾病患者管理服务规格附件1 重性精神疾病患者个人信息补充表

表格3 《国家基本公共卫生服务规范》

重性精神疾病患者管理服务规范附表附件2

重性精神疾病患者随访服务记录表

表格4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-5

重性精神疾病失访(死亡)患者登记表

报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日 填报单位： 报告人： 填报时间： 年 月 日

备注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。

2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡 ②外出打工 ③迁居他处 ④走失 ⑤连续3次失访 ⑥其他（请说明）： 。

3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：

①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。 ②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。 ③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 .、农药 、灭鼠药 、其他 ）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。 ④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。 ⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。

⑥其他（请说明）： 。

表格5 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-9

重性精神疾病应急医疗处置记录单

应急医疗处置单位：

填报人： 填报时间： 年 月 日

表6

重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表

姓名： 编号□□－□□□□□

注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。