ADCS-ADL日常生活活动量表(3)

12. 在过去4周内，{P}为自己做过冷饮（从冰箱内取冷饮）或泡茶吗？

（冷饮可以包括一杯水，热饮可以包括一杯热水） 0 否

0 不知道

如果是，下列哪一项是对他/她的最佳状况的最好描述： 3 自己泡茶，通常不需体力帮助；

2 自己泡茶，通常需要别人把水烧开；

1 自己做冷饮（从冰箱内取冷饮），通常不需要体力帮助。

13. 在过去4周内，{P}在家中会将垃圾或杂物放在适宜的地方或容器中吗？

0 否

0 不知道

如果是，下列哪一项是对他/她通常状况的最好描述： 3 不需监督或帮助；

2 需要监督；

1 需要体力协助。

14. 在过去4周内，{P}外出到家附近活动吗？

0 否

0 不知道

如果是，下列哪一项是对他/她的最佳状况的最好描述： 4 能独自外出到离家至少3里远的地方；

3 能独自外出到离家3里以内的地方；

2 在有人陪同或监督下才能外出，无论路程如何；

1 在有体力协助下才能外出，无论路程如何。

注意：1.如果{P}已经住进了护理机构，第15问题不必问，但请在此标记

2.如果需要被送到日间护理机构或有人在家陪同，则不属于“独处”。

15. 在过去4周内，{P}曾经有过独处的经历吗？

0 否

0 不知道

如果是，询问下面所有的问题：

A) 在白天独自离开家超过15分钟或更长

1 是

0 否

B) 白天独自在家时间超过1小时或更长；

1 是

0 否

C) 白天独自在家时间不超过1小时。

1 是 0 否

16. 在过去4周内,{P}通常在不需要帮助下能自己拧开水龙头洗手或洗脸吗?

1 是

0 否

17. 在过去4周内,清洗完毕后,{P}通常在不需要帮助下能自己关水龙头吗?

1 是

0 否